1. สิ่งที่ข้าพเจ้าต้องการและสิ่งที่ผู้ป่วยยอมรับไม่ได้ (ระบุสิ่งที่ผู้ทำแผนการดูแลล่วงหน้าต้องการหรือให้ความสำคัญในการดูแลตนเอง (Patient preference) รวมทั้งเป้าหมายการดูแลที่ต้องการ)

ความหมาย ผู้ตัดสินใจแทน หมายถึง บุคคลที่ได้รับการมอบหมายจากผู้ป่วยให้ทำหน้าที่ตัดสินใจเลือกการรักษาที่เป็นไปตามความต้องการของผู้ป่วยขณะยังมีสติสัมปชัญญะ หมายรวมถึง ผู้แสดงเจตนาแทน หรือ บุคคลที่มีหน้าที่อธิบายความประสงค์ที่แท้จริงของผู้ทำหนังสือแสดงเจตนา โดยจะทำหน้าที่เมื่อผู้ป่วยหมดความสามารถในการตัดสินใจเเล้ว

คำอธิบาย ผู้ทำแผนการดูแลล่วงหน้าควรเลือกบุคคลที่ไว้วางใจว่าเข้าใจความต้องการของตนเอง และสามารถตัดสินใจเรื่องการดูแลรักษาในอนาคตที่ตรงกับความต้องการได้มากที่สุด ในกรณีที่ไม่สามารถตัดสินใจได้ด้วยตนเองได้

ข้าพเจ้าขอมอบหมายให้

1. ควรแจ้งแผนการดูแลล่วงหน้าแก่ครอบครัว บุคลากรด้านสุขภาพ และผู้ตัดสินใจแทน เพื่อให้ทราบ รับรู้ ยอมรับ และปฏิบัติตามความต้องการที่ระบุไว้ในแผนการดูแลล่วงหน้า

2. ควรถ่ายสำเนาแผนการดูแลล่วงหน้า 2 ชุด เพื่อให้ครอบครัวหรือผู้ตัดสินใจแทนและบุคลากรด้านสุขภาพที่ให้การดูแลทราบข้อมูล ส่วนแผนการดูแลล่วงหน้าฉบับจริงให้เก็บไว้กับผู้ทำแผนการดูแลล่วงหน้าเมื่อมีเหตุการณ์ด้านสุขภาพเปลี่ยนแปลง ควรปรับปรุงแผนการดูแลล่วงหน้าให้เหมาะสมกับสถานการณ์ที่เปลี่ยนแปลงไป และทำสำเนาแผนการดูแลล่วงหน้าที่เปลี่ยนแปลงนี้เพื่อแจ้งแก่ญาติ ผู้ตัดสินใจแทนและบุคลากรด้านสุขภาพที่มีแผนการดูแลล่วงหน้าฉบับเดิมด้วย

3. ยินยอมให้สถานพยาบาลจัดเก็บข้อมูลแผนการดูแลล่วงหน้าในระบบฐานข้อมูลเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ของสถานพยาบาล ยินยอมให้ผู้ประกอบวิชาชีพด้านสุขภาพเข้าถึงและเปิดเผยข้อมูลสุขภาพผ่านระบบอิเล็กทรอนิกส์เพื่อประโยชน์ในการรักษาพยาบาล และยินยอมให้ส่งต่อข้อมูลแผนการดูแลล่วงหน้าให้สถานพยาบาลอื่นเพื่อประโยชน์ในการรักษาที่ต่อเนื่อง

4. หากต้องการข้อมูลเกี่ยวกับแผนการดูแลล่วงหน้าเพิ่มเติม สามารถขอข้อมูลเพิ่มเติมได้ที่สถานพยาบาลที่ท่านใช้บริการอยู่

1. สิ่งที่ข้าพเจ้าต้องการและสิ่งที่ผู้ป่วยยอมรับไม่ได้ (ระบุสิ่งที่ผู้ทำแผนการดูแลล่วงหน้าต้องการหรือให้ความสำคัญในการดูแลตนเอง (Patient preference) รวมทั้งเป้าหมายการดูแลที่ต้องการ)

ความหมาย ผู้ตัดสินใจแทน หมายถึง บุคคลที่ได้รับการมอบหมายจากผู้ป่วยให้ทำหน้าที่ตัดสินใจเลือกการรักษาที่เป็นไปตามความต้องการของผู้ป่วยขณะยังมีสติสัมปชัญญะ หมายรวมถึง ผู้แสดงเจตนาแทน หรือ บุคคลที่มีหน้าที่อธิบายความประสงค์ที่แท้จริงของผู้ทำหนังสือแสดงเจตนา โดยจะทำหน้าที่เมื่อผู้ป่วยหมดความสามารถในการตัดสินใจเเล้ว

คำอธิบาย ผู้ทำแผนการดูแลล่วงหน้าควรเลือกบุคคลที่ไว้วางใจว่าเข้าใจความต้องการของตนเอง และสามารถตัดสินใจเรื่องการดูแลรักษาในอนาคตที่ตรงกับความต้องการได้มากที่สุด ในกรณีที่ไม่สามารถตัดสินใจได้ด้วยตนเองได้

ข้าพเจ้าขอมอบหมายให้

1. ควรแจ้งแผนการดูแลล่วงหน้าแก่ครอบครัว บุคลากรด้านสุขภาพ และผู้ตัดสินใจแทน เพื่อให้ทราบ รับรู้ ยอมรับ และปฏิบัติตามความต้องการที่ระบุไว้ในแผนการดูแลล่วงหน้า

2. ควรถ่ายสำเนาแผนการดูแลล่วงหน้า 2 ชุด เพื่อให้ครอบครัวหรือผู้ตัดสินใจแทนและบุคลากรด้านสุขภาพที่ให้การดูแลทราบข้อมูล ส่วนแผนการดูแลล่วงหน้าฉบับจริงให้เก็บไว้กับผู้ทำแผนการดูแลล่วงหน้าเมื่อมีเหตุการณ์ด้านสุขภาพเปลี่ยนแปลง ควรปรับปรุงแผนการดูแลล่วงหน้าให้เหมาะสมกับสถานการณ์ที่เปลี่ยนแปลงไป และทำสำเนาแผนการดูแลล่วงหน้าที่เปลี่ยนแปลงนี้เพื่อแจ้งแก่ญาติ ผู้ตัดสินใจแทนและบุคลากรด้านสุขภาพที่มีแผนการดูแลล่วงหน้าฉบับเดิมด้วย

3. ยินยอมให้สถานพยาบาลจัดเก็บข้อมูลแผนการดูแลล่วงหน้าในระบบฐานข้อมูลเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ของสถานพยาบาล ยินยอมให้ผู้ประกอบวิชาชีพด้านสุขภาพเข้าถึงและเปิดเผยข้อมูลสุขภาพผ่านระบบอิเล็กทรอนิกส์เพื่อประโยชน์ในการรักษาพยาบาล และยินยอมให้ส่งต่อข้อมูลแผนการดูแลล่วงหน้าให้สถานพยาบาลอื่นเพื่อประโยชน์ในการรักษาที่ต่อเนื่อง

4. หากต้องการข้อมูลเกี่ยวกับแผนการดูแลล่วงหน้าเพิ่มเติม สามารถขอข้อมูลเพิ่มเติมได้ที่สถานพยาบาลที่ท่านใช้บริการอยู่