Social TeleCare - แพลตฟอร์มการดูแลช่วยเหลือทางสังคมออนไลน์

ยังไม่ระบุ

รายงานผลการบำบัดทางสังคม - V2

แบบฟอร์มการส่งต่อข้อมูลทางสังคม

ประเมินใหม่

พิมพ์

ส่วนที่ 1 ข้อมูลทั่วไป

ครั้งที่ :

วันที่บันทึกข้อมูล :

ไม่กำหนด

HN :

ชื่อ-นามสกุล :

เลขบัตรประชาชน :

วัน/เดือน/ปี เกิด :

ไม่กำหนด

อายุ :

2024 ปี

เชื้อชาติ :

สัญชาติ :

ศาสนา :

สถานภาพสมรส :

การศึกษา :

สิทธีการักษา :

อาชีพ :

เบอร์โทร :

ที่อยู่ปัจจุบัน :

บ้านเลขที่ หมู่ที่ ตำบล อำเภอ จังหวัด รหัสไปรษณีย์ ประเทศ

ที่อยู่ตามภูมิลำเนา :

บ้านเลขที่ หมู่ที่ ตำบล อำเภอ จังหวัด รหัสไปรษณีย์

ส่วนที่ 2 ข้อมูลครอบครัว

จำนวนสมาชิก :

ชื่อ-นามสกุล	ความสัมพันธ์	การศึกษา	อาชีพ	รายได้	โทร

ความสัมพันธ์ในครอบครัว :

บทบาทของสมาชิกในครอบครัวในการตูแลผู้ป่วย :

บทบาทของผู้ป่วยในครอบครัว :

หน้าที่ของผู้ป่วยในครอบครัว :

ส่วนที่ 3 ข้อมูลเศรษฐานะ

รายได้ของครอบครัว :

0.00 บาท/

รายจ่ายของครอบครัว : ค่าน้ำ-ไฟ :

0.00 บาท/ด

ค่าอาหาร :

0.00 บาท/ด

ค่าเช่าบ้าน :

0.00 บาท/ด

ภาระหนี้สิน :

ส่วนที่ 4 ข้อมูลสภาพที่อยู่อาศัย

ลักษณะที่อยู่อาศัย :

ความสะดวกในการเดินทาง :

ส่วนที่ 5 ข้อมูลสุขภาพ

โรคอาการปัจจุบัน :

โรคประจำตัว :

สถานพยาบาลที่รับการรักษาเป็นประจำ :

สิทธิการรักษา :

ความร่วมมือในการตูแลสุขภาพ :

ผลกระทบของความเจ็บป่วยต่อสภาพจิตใจ :

ทรัพยากรอื่น ๆ ที่สนับสนุนผู้ป่วย :

การช่วยเหลือผู้ป่วยที่ได้ดำเนินการไปแล้ว :

ข้อมูลอื่น ๆ :

วัตถุประสงค์การส่งต่อ :

Social Telecare แพลตฟอร์มออนไลน์สำหรับนักสังคมสงเคราะห์เพื่อช่วยเหลือดูแลคนกลุ่มเปราะบาง

คุณมีการแจ้งเตือน

Startup

Advanced

Enterprise Most popular

Custom

What’s in Startup Plan?

What’s in Startup Plan?

What’s in Startup Plan?

Social Telecare แพลตฟอร์มออนไลน์สำหรับนักสังคมสงเคราะห์เพื่อช่วยเหลือดูแลคนกลุ่มเปราะบาง

การประเมินครั้งที่ 1

ข้อมูลทั่วไป

ข้อมูลที่บันทึก

คุณมีการแจ้งเตือน