Social TeleCare - แพลตฟอร์มการดูแลช่วยเหลือทางสังคมออนไลน์

รายงานผลการบำบัดทางสังคม - V2

แบบฟอร์มการส่งต่อข้อมูลทางสังคม

ประเมินใหม่

พิมพ์

ส่วนที่ 1 ข้อมูลทั่วไป

ครั้งที่ :

วันที่บันทึกข้อมูล :

09 สิงหาคม 2567

HN :

ชื่อ-นามสกุล :

เลขบัตรประชาชน :

วัน/เดือน/ปี เกิด :

ไม่กำหนด

อายุ :

2024 ปี

เชื้อชาติ :

สัญชาติ :

ศาสนา :

สถานภาพสมรส :

การศึกษา :

สิทธีการักษา :

อาชีพ :

เบอร์โทร :

ที่อยู่ปัจจุบัน :

บ้านเลขที่ หมู่ที่ ตำบล อำเภอ จังหวัด รหัสไปรษณีย์ ประเทศ

ที่อยู่ตามภูมิลำเนา :

บ้านเลขที่ 27/15 หมู่ที่ ตำบล อำเภอ จังหวัด กาฬสินธุ์ รหัสไปรษณีย์ 46120

ส่วนที่ 2 ข้อมูลครอบครัว

จำนวนสมาชิก :

ชื่อ-นามสกุล	ความสัมพันธ์	การศึกษา	อาชีพ	รายได้	โทร

ความสัมพันธ์ในครอบครัว :

บทบาทของสมาชิกในครอบครัวในการตูแลผู้ป่วย :

บทบาทของผู้ป่วยในครอบครัว :

หน้าที่ของผู้ป่วยในครอบครัว :

ส่วนที่ 3 ข้อมูลเศรษฐานะ

รายได้ของครอบครัว :

0.00 บาท/ปี

รายจ่ายของครอบครัว : ค่าน้ำ-ไฟ :

0.00 บาท/ด

ค่าอาหาร :

0.00 บาท/ด

ค่าเช่าบ้าน :

0.00 บาท/ด

ภาระหนี้สิน :

ส่วนที่ 4 ข้อมูลสภาพที่อยู่อาศัย

ลักษณะที่อยู่อาศัย :

ผู้ป่วยอยู่ในตลาดสิงห์บุรี เป็นบุคคลเร่รอน ไม่มีอาชีพ ไม่มีที่อยู่เป็นหลักแหล่ง

ความสะดวกในการเดินทาง :

ส่วนที่ 5 ข้อมูลสุขภาพ

โรคอาการปัจจุบัน :

โรคประจำตัว :

สถานพยาบาลที่รับการรักษาเป็นประจำ :

โรงพยาบาลสิงห์บุรี

สิทธิการรักษา :

ความร่วมมือในการตูแลสุขภาพ :

ผู้ป่วยไม่ให้ความร่วมมือ

ผลกระทบของความเจ็บป่วยต่อสภาพจิตใจ :

ทรัพยากรอื่น ๆ ที่สนับสนุนผู้ป่วย :

การช่วยเหลือผู้ป่วยที่ได้ดำเนินการไปแล้ว :

อยู่ระหว่างการรักษา

การช่วยเหลือผู้ป่วยที่ได้ดำเนินการไปแล้ว :

อยู่ระหว่างการรักษา

ข้อมูลอื่น ๆ :

วัตถุประสงค์การส่งต่อ :

ประสานศูนย์คุ้มครองคนไร้ที่พึ่งจังหวัดสิงห์บุรี

Social Telecare แพลตฟอร์มออนไลน์สำหรับนักสังคมสงเคราะห์เพื่อช่วยเหลือดูแลคนกลุ่มเปราะบาง

คุณมีการแจ้งเตือน

Startup

Advanced

Enterprise Most popular

Custom

What’s in Startup Plan?

What’s in Startup Plan?

What’s in Startup Plan?

Social Telecare แพลตฟอร์มออนไลน์สำหรับนักสังคมสงเคราะห์เพื่อช่วยเหลือดูแลคนกลุ่มเปราะบาง

การประเมินครั้งที่ 1

ข้อมูลทั่วไป

ข้อมูลที่บันทึก

คุณมีการแจ้งเตือน