| ลำดับ | คำถาม | คำตอบ |
|---|---|---|
| 1 | การเคลื่อนไหว | นอนอยู่บนเตียงเป็น ส่วนใหญ่ |
| 2 | การปฏิบัติกิจกรรม และการดำเนินโรค | ไม่สามารถทำงานได้เลย และมีการลุกลามของโรค |
| 3 | การทำกิจวัตรประจำวัน (Self care) | ต้องการความ ช่วยเหลือเป็น ส่วนใหญ่ |
| 4 | การรับประทานอาหาร | ปกติ หรือ ลดลง |
| 5 | ระดับความรู้สึกตัว | รู้สึกตัวดี หรือ ง่วงซึม +/- สับสน |
| คะแนนรวม | 14 | |
| ระดับ PPS | 40 | |