| ลำดับ | คำถาม | คำตอบ |
|---|---|---|
| 1 | การเคลื่อนไหว | นั่ง หรือ นอน เป็นส่วนใหญ่ |
| 2 | การปฏิบัติกิจกรรม และการดำเนินโรค | ไม่สามารถทำงานได้ตามปกติ และมีอาการของโรคอย่างมาก |
| 3 | การทำกิจวัตรประจำวัน (Self care) | ต้องการความ ช่วยเหลือ มากขึ้น |
| 4 | การรับประทานอาหาร | ปกติ หรือ ลดลง |
| 5 | ระดับความรู้สึกตัว | รู้สึกตัวดี หรือ สับสน |
| คะแนนรวม | 9 | |
| ระดับ PPS | 50 | |