| ลำดับ | คำถาม | คำตอบ |
|---|---|---|
| 1 | การเคลื่อนไหว | ความสามารถในการ เคลื่อนไหวลดลง |
| 2 | การปฏิบัติกิจกรรม และการดำเนินโรค | ทำกิจกรรมและทำงานได้ตามปกติ และมีอาการของโรคบางอาการ |
| 3 | การทำกิจวัตรประจำวัน (Self care) | ต้องการความช่วยเหลือ เป็นบางครั้ง/ บางเรื่อง |
| 4 | การรับประทานอาหาร | ปกติ หรือ ลดลง |
| 5 | ระดับความรู้สึกตัว | รู้สึกตัวดี หรือ สับสน |
| คะแนนรวม | 5 | |
| ระดับ PPS | 70 | |