Social TeleCare - แพลตฟอร์มการดูแลช่วยเหลือทางสังคมออนไลน์

รายงานผลการบำบัดทางสังคม - V2

แบบบันทึกการลงข้อมูลผู้ที่ตั้งครรภ์ไม่พึงประสงค์ที่เข้ารับบริการศูนย์พึ่งได้

ประเมินใหม่

พิมพ์

ข้อมูลผู้รับบริการ

เลขที่ :

วัน/เดือน/ปีที่มาโรงพยาบาล :

ไม่กำหนด

หน่วยที่ตรวจพบเป็นหน่วยแรก :

ครั้งที่ :

วันที่บันทึกข้อมูล :

22 ตุลาคม 2567

HN :

ชื่อ-นามสกุล :

เลขบัตรประชาชน :

วัน/เดือน/ปี เกิด :

543

อายุ :

54 ปี

เชื้อชาติ :

สัญชาติ :

ศาสนา :

สถานภาพสมรส :

การศึกษา :

สิทธีการักษา :

อาชีพ :

เบอร์โทร :

สถานภาพการศึกษาและการทำงาน :

การศึกษาสูงสุด :

ขณะนี้อาศัยอยู่กับ :

ที่อยู่ปัจจุบัน :

บ้านเลขที่ หมู่ที่ ตำบล อำเภอ จังหวัด รหัสไปรษณีย์ ประเทศ

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน :

บ้านเลขที่ หมู่ที่ ตำบล อำเภอ จังหวัด รหัสไปรษณีย์

ข้อมูลบุคคลที่นำส่ง

ชื่อ-สกุล ผู้นำส่ง :

ความสัมพันธ์ :

เบอร์โทรศัพท์ :

ที่อยู่ :

บ้านเลขที่ หมู่ที่ ตำบล อำเภอ จังหวัด รหัสไปรษณีย์ 0

ข้อมูลด้านสุขภาพของผู้รับบริการ

ปัญหาความพิการ :

ปัญหาโรคเรื้อรัง :

ปัญหาทางจิตเวช :

ปัญหาพฤติกรรมเสี่ยง :

ข้อมูลเกี่ยวกับการตั้งครรภ์ไม่พึงประสงค์

ตั้งครรภ์ครั้งแรกเมื่ออายุ :

0 ปี

จำนวนบุตรคลอดมีชีวิต :

0 คน

จำนวนครั้งที่แท้บุตร :

0 คน

อายุครรภ์ปัจจุบัน :

0 สัปดาห์

สาเหตุการตั้งครรภ์ไม่พึงประสงค์ :

การให้ทางเลือก :

ผลการตัดสินใจของผู้รับบริการหลังให้การปรึกษาทางเลือก

ผลการตัดสินใจ :

ความต้องการ :

สรุปผลการให้บริการ :

ค่าใช้จ่ายในการดูแลรักษาผู้ที่ตั้งครรภ์ไม่พึงประสงค์ครั้งนี้

ค่ายาและวัสดุทางการแพทย์ :

0.00 บาท

ค่าบริการที่เกิดขึ้นทั้งหมด :

0.00 บาท

การแจ้งความ :

พิมพ์

ข้อมูลผู้รับบริการ

เลขที่ :

วัน/เดือน/ปีที่มาโรงพยาบาล :

ไม่กำหนด

หน่วยที่ตรวจพบเป็นหน่วยแรก :

ครั้งที่ :

วันที่บันทึกข้อมูล :

21 กันยายน 2567

HN :

ชื่อ-นามสกุล :

เลขบัตรประชาชน :

วัน/เดือน/ปี เกิด :

543

อายุ :

54 ปี

เชื้อชาติ :

สัญชาติ :

ศาสนา :

สถานภาพสมรส :

การศึกษา :

สิทธีการักษา :

อาชีพ :

เบอร์โทร :

สถานภาพการศึกษาและการทำงาน :

การศึกษาสูงสุด :

ขณะนี้อาศัยอยู่กับ :

ที่อยู่ปัจจุบัน :

บ้านเลขที่ หมู่ที่ ตำบล อำเภอ จังหวัด รหัสไปรษณีย์ ประเทศ

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน :

บ้านเลขที่ หมู่ที่ ตำบล อำเภอ จังหวัด รหัสไปรษณีย์

ข้อมูลบุคคลที่นำส่ง

ชื่อ-สกุล ผู้นำส่ง :

ความสัมพันธ์ :

เบอร์โทรศัพท์ :

ที่อยู่ :

บ้านเลขที่ หมู่ที่ ตำบล อำเภอ จังหวัด รหัสไปรษณีย์ 0

ข้อมูลด้านสุขภาพของผู้รับบริการ

ปัญหาความพิการ :

ปัญหาโรคเรื้อรัง :

ปัญหาทางจิตเวช :

ปัญหาพฤติกรรมเสี่ยง :

ข้อมูลเกี่ยวกับการตั้งครรภ์ไม่พึงประสงค์

ตั้งครรภ์ครั้งแรกเมื่ออายุ :

0 ปี

จำนวนบุตรคลอดมีชีวิต :

0 คน

จำนวนครั้งที่แท้บุตร :

0 คน

อายุครรภ์ปัจจุบัน :

0 สัปดาห์

สาเหตุการตั้งครรภ์ไม่พึงประสงค์ :

การให้ทางเลือก :

ผลการตัดสินใจของผู้รับบริการหลังให้การปรึกษาทางเลือก

ผลการตัดสินใจ :

ความต้องการ :

สรุปผลการให้บริการ :

ค่าใช้จ่ายในการดูแลรักษาผู้ที่ตั้งครรภ์ไม่พึงประสงค์ครั้งนี้

ค่ายาและวัสดุทางการแพทย์ :

0.00 บาท

ค่าบริการที่เกิดขึ้นทั้งหมด :

0.00 บาท

การแจ้งความ :

พิมพ์

ข้อมูลผู้รับบริการ

เลขที่ :

วัน/เดือน/ปีที่มาโรงพยาบาล :

ไม่กำหนด

หน่วยที่ตรวจพบเป็นหน่วยแรก :

ครั้งที่ :

วันที่บันทึกข้อมูล :

01 สิงหาคม 2567

HN :

ชื่อ-นามสกุล :

เลขบัตรประชาชน :

วัน/เดือน/ปี เกิด :

543

อายุ :

54 ปี

เชื้อชาติ :

สัญชาติ :

ศาสนา :

สถานภาพสมรส :

การศึกษา :

สิทธีการักษา :

อาชีพ :

เบอร์โทร :

สถานภาพการศึกษาและการทำงาน :

การศึกษาสูงสุด :

ขณะนี้อาศัยอยู่กับ :

ที่อยู่ปัจจุบัน :

บ้านเลขที่ หมู่ที่ ตำบล อำเภอ จังหวัด รหัสไปรษณีย์ ประเทศ

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน :

บ้านเลขที่ หมู่ที่ ตำบล อำเภอ จังหวัด รหัสไปรษณีย์

ข้อมูลบุคคลที่นำส่ง

ชื่อ-สกุล ผู้นำส่ง :

ความสัมพันธ์ :

เบอร์โทรศัพท์ :

ที่อยู่ :

บ้านเลขที่ หมู่ที่ ตำบล อำเภอ จังหวัด รหัสไปรษณีย์ 0

ข้อมูลด้านสุขภาพของผู้รับบริการ

ปัญหาความพิการ :

ปัญหาโรคเรื้อรัง :

ปัญหาทางจิตเวช :

ปัญหาพฤติกรรมเสี่ยง :

ข้อมูลเกี่ยวกับการตั้งครรภ์ไม่พึงประสงค์

ตั้งครรภ์ครั้งแรกเมื่ออายุ :

0 ปี

จำนวนบุตรคลอดมีชีวิต :

0 คน

จำนวนครั้งที่แท้บุตร :

0 คน

อายุครรภ์ปัจจุบัน :

0 สัปดาห์

สาเหตุการตั้งครรภ์ไม่พึงประสงค์ :

การให้ทางเลือก :

ผลการตัดสินใจของผู้รับบริการหลังให้การปรึกษาทางเลือก

ผลการตัดสินใจ :

ความต้องการ :

สรุปผลการให้บริการ :

ค่าใช้จ่ายในการดูแลรักษาผู้ที่ตั้งครรภ์ไม่พึงประสงค์ครั้งนี้

ค่ายาและวัสดุทางการแพทย์ :

0.00 บาท

ค่าบริการที่เกิดขึ้นทั้งหมด :

0.00 บาท

การแจ้งความ :

พิมพ์

ข้อมูลผู้รับบริการ

เลขที่ :

วัน/เดือน/ปีที่มาโรงพยาบาล :

ไม่กำหนด

หน่วยที่ตรวจพบเป็นหน่วยแรก :

ครั้งที่ :

วันที่บันทึกข้อมูล :

27 มิถุนายน 2567

HN :

ชื่อ-นามสกุล :

เลขบัตรประชาชน :

วัน/เดือน/ปี เกิด :

543

อายุ :

54 ปี

เชื้อชาติ :

สัญชาติ :

ศาสนา :

สถานภาพสมรส :

การศึกษา :

สิทธีการักษา :

อาชีพ :

เบอร์โทร :

สถานภาพการศึกษาและการทำงาน :

การศึกษาสูงสุด :

ขณะนี้อาศัยอยู่กับ :

ที่อยู่ปัจจุบัน :

บ้านเลขที่ หมู่ที่ ตำบล อำเภอ จังหวัด รหัสไปรษณีย์ ประเทศ

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน :

บ้านเลขที่ หมู่ที่ ตำบล อำเภอ จังหวัด รหัสไปรษณีย์

ข้อมูลบุคคลที่นำส่ง

ชื่อ-สกุล ผู้นำส่ง :

ความสัมพันธ์ :

เบอร์โทรศัพท์ :

ที่อยู่ :

บ้านเลขที่ หมู่ที่ ตำบล อำเภอ จังหวัด รหัสไปรษณีย์ 0

ข้อมูลด้านสุขภาพของผู้รับบริการ

ปัญหาความพิการ :

ปัญหาโรคเรื้อรัง :

ปัญหาทางจิตเวช :

ปัญหาพฤติกรรมเสี่ยง :

ข้อมูลเกี่ยวกับการตั้งครรภ์ไม่พึงประสงค์

ตั้งครรภ์ครั้งแรกเมื่ออายุ :

0 ปี

จำนวนบุตรคลอดมีชีวิต :

0 คน

จำนวนครั้งที่แท้บุตร :

0 คน

อายุครรภ์ปัจจุบัน :

0 สัปดาห์

สาเหตุการตั้งครรภ์ไม่พึงประสงค์ :

การให้ทางเลือก :

ผลการตัดสินใจของผู้รับบริการหลังให้การปรึกษาทางเลือก

ผลการตัดสินใจ :

ความต้องการ :

สรุปผลการให้บริการ :

ค่าใช้จ่ายในการดูแลรักษาผู้ที่ตั้งครรภ์ไม่พึงประสงค์ครั้งนี้

ค่ายาและวัสดุทางการแพทย์ :

0.00 บาท

ค่าบริการที่เกิดขึ้นทั้งหมด :

0.00 บาท

การแจ้งความ :

Social Telecare แพลตฟอร์มออนไลน์สำหรับนักสังคมสงเคราะห์เพื่อช่วยเหลือดูแลคนกลุ่มเปราะบาง

คุณมีการแจ้งเตือน

Startup

Advanced

Enterprise Most popular

Custom

What’s in Startup Plan?

What’s in Startup Plan?

What’s in Startup Plan?

Social Telecare แพลตฟอร์มออนไลน์สำหรับนักสังคมสงเคราะห์เพื่อช่วยเหลือดูแลคนกลุ่มเปราะบาง

การประเมินครั้งที่ 4

ข้อมูลทั่วไป

ข้อมูลที่บันทึก

การประเมินครั้งที่ 3

ข้อมูลทั่วไป

ข้อมูลที่บันทึก

การประเมินครั้งที่ 2

ข้อมูลทั่วไป

ข้อมูลที่บันทึก

การประเมินครั้งที่ 1

ข้อมูลทั่วไป

ข้อมูลที่บันทึก

คุณมีการแจ้งเตือน