Social TeleCare - แพลตฟอร์มการดูแลช่วยเหลือทางสังคมออนไลน์

ผู้ป่วยสีเหลือง

รายงานผลการบำบัดทางสังคม - V2

แบบบันทึกข้อมูลการช่วยเหลือเด็กและสตรี

ประเมินใหม่

พิมพ์

รหัสสถานบริการ :

หน่วยงาน :

วันที่มาโรงพยาบาล :

00 543

วันที่เกิดเหตุ :

00 543

สาเหตุหลักที่นำมาสู่การขอรับบริการ :

HN :

หน่วยตรวจพบเป็นหน่วยแรก :

ชื่อ-นามสกุล :

เลขบัตรประชาชน :

วัน/เดือน/ปี เกิด :

ไม่กำหนด

อายุ :

2024 ปี

เชื้อชาติ :

สัญชาติ :

ศาสนา :

ไม่นับถือศาสนา

สถานภาพสมรส :

การศึกษา :

สิทธีการักษา :

อาชีพ :

เบอร์โทร :

ที่อยู่ปัจจุบัน :

บ้านเลขที่ หมู่ที่ ตำบล อำเภอ จังหวัด รหัสไปรษณีย์ ประเทศ

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน :

บ้านเลขที่ หมู่ที่ ตำบล อำเภอ จังหวัด รหัสไปรษณีย์

ผู้นำส่ง :

ชื่อ-สกุล :

ความสัมพันธ์ :

เบอร์โทร :

ที่อยู่ผู้นำส่ง :

บ้านเลขที่ หมู่ที่ ตำบล อำเภอ จังหวัด รหัสไปรษณีย์ 0

การประเมินสภาพปัญหาและการช่วยเหลือผู้ป่วยเบื้องต้น :

ผู้ประเมิน :

วันที่ประเมิน :

ไม่กำหนด

การตรวจร่างกาย :

น้ำหนัก(กก.) :

ส่วนสูง (ซม.) :

ประวัติ LMP :

การตรวจร่างกาย :

การรักษา :

ความคิดเห็นของแพทย์ :

การทางเพศ :

Labia minera :

Introitus :

Hymen :

ตรวจภายใน(ถ้าใส่ speculum)Vagina :

Cervix :

Discharge :

PV (ถ้าทำ) Uterus :

Pregnancy test :

Sperm :

Acid phosphates :

HIV Ab :

Vag.SmearGram Strain :

VDRL :

HBV Ab,Ag :

HCV Ab :

อื่นๆ () :

สภาพปัญหาที่พบ :

การตรวจประเมินด้านจิตใจ :

การดำเนินการช่วยเหลือด้านจิตใจ :

ผู้ประเมิน :

วันที่ประเมิน :

ไม่กำหนด

Social Record :

ประวัติครอบครัว :

สภาพปัญหาที่พบ :

การตรวจประเมินทางสังคมตามบัญชีปัญหาทางสังคม(Social Problem list) :

การช่วยเหลือ :

การติดตามเยี่ยมบ้าน :

ผู้ประเมิน :

วันที่ประเมิน :

ไม่กำหนด

บันทึกการติดตามผล :

ผู้ประเมิน :

วันที่ประเมิน :

ไม่กำหนด

สถานภาพการศึกษา การทำงาน :

สถานภาพการศึกษา :

การศึกษาสูงสุดระดับใด :

ข้อมูลด้านสุขภาพเด็ก :

สิทธิด้านการรักษา :

คะแนนรวม :

ผลการประเมิน :

ความสัมพันธ์กับผู้ถูกกระทำ :

มีบุคคลในครอบครัวเป็นผู้กระทำ :

จำนวนเพศชาย :

จำนวนเพศหญิง :

ปัจจัยกระตุ้นให้เกิดเหตุการณ์ :

ข้อมูลเกี่ยวกับการกระทำรุนแรง :

ครั้งแรก :

ไม่กำหนด

เคยถูกกระทำมาก่อน :

0 ครั้ง

สถานที่เกิดเหตุ :

หมู่

ประเภทสถานที่เกิดเหตุ :

ประเภทของการกระทำรุนแรง :

ทางกาย :

ทางเพศ :

การสัมผัสร่างกาย :

ไม่มีการสัมผัสร่างกาย :

ทางจิตใจ :

การละเลยทอดทิ้ง :

ล่อลวง/บังคับแสวงหาผลประโยชน์ :

บริการทางการแพทย์ :

การตรวจรักษา :

การได้รับยาป้องกันการตั้งครรภ์ :

การได้รับยาป้องกันไวรัสเอดส์ :

การได้รับยาป้องกันการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ :

ผลการรักษา (ข้อบ่งชี้ถึงระดับความรุนแรง) :

การช่วยเหลือและการวางแผนการดูแล :

บริการช่วยเหลือโดยโรงพยาบาล :

ค่าใช้จ่าย ในการดูแลรักษาผู้ถูกกระทำรุนแรงครั้งนี้/ราย :

ค่ายาและค่ารักษาพยาบาลทั้งหมด :

0 บาท

สงเคราะห์ค่าพาหะนะเดินทาง :

0 บาท

สงเคราะห์ค่าเครื่องอุปโภคบริโภค :

0 บาท

เงินสงเคราะห์ครอบครัว :

0 บาท

เงินทุนประกอบอาชีพ :

0 บาท

เงินทุนการศึกษา :

0 บาท

ค่าประมาณการสูญเสียรายได้จากการบาดเจ็บ :

0 บาท

ค่าใช้จ่ายอื่น ๆ ที่เกิดขึ้น :

0 บาท

บริการอื่นๆ โดยการส่งต่อ วางแผนการดูแลและการคุ้มครอง :

รายงานพนักงานเจ้าหน้าที่ (ตามพระราชบัญญัติคุ้มครองเด็ก) :

ไม่ได้รายงาน

รายงานพนักงานเจ้าหน้าที่ (ตามพระราชบัญญัติคุ้มครองผู้ถูกกระทำด้วยความรุนแรงในครอบครัว :

ไม่ได้รายงาน

การรายงาน :

การแจ้งความ :

พิมพ์

รหัสสถานบริการ :

0004

หน่วยงาน :

ศูนย์พึ่งได้โรงพยาบาลสมุทรสาคร

วันที่มาโรงพยาบาล :

24 มิถุนายน 2565

วันที่เกิดเหตุ :

24 มิถุนายน 2565

สาเหตุหลักที่นำมาสู่การขอรับบริการ :

การละเลยทอดทิ้ง

HN :

หน่วยตรวจพบเป็นหน่วยแรก :

OSCC

ชื่อ-นามสกุล :

เลขบัตรประชาชน :

วัน/เดือน/ปี เกิด :

ไม่กำหนด

อายุ :

2024 ปี

เชื้อชาติ :

สัญชาติ :

ศาสนา :

ไม่นับถือศาสนา

สถานภาพสมรส :

การศึกษา :

สิทธีการักษา :

อาชีพ :

เบอร์โทร :

ที่อยู่ปัจจุบัน :

บ้านเลขที่ หมู่ที่ ตำบล อำเภอ จังหวัด รหัสไปรษณีย์ ประเทศ

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน :

บ้านเลขที่ 73 หมู่ที่ 0 ตำบล ชัยมงคล อำเภอ เมืองสมุทรสาคร จังหวัด สมุทรสาคร รหัสไปรษณีย์ 74000

ผู้นำส่ง :

ชื่อ-สกุล :

นายการุณ สุวรรณเทพ

ความสัมพันธ์ :

นักสังคมสงเคราะห์บ้านพักเด็กและครอบครัวสมุทรสาคร

เบอร์โทร :

092-6038061

ที่อยู่ผู้นำส่ง :

บ้านเลขที่ 9/14 หมู่ที่ 1 ตำบล บางโทรัด อำเภอ เมืองสมุทรสาคร จังหวัด สมุทรสาคร รหัสไปรษณีย์ 74000

การประเมินสภาพปัญหาและการช่วยเหลือผู้ป่วยเบื้องต้น :

ถูกมารดาปล่อยปละลัเลย และทอดทิ้ง ทางบ้านพักเด็กและครอบครัวจึงนำผู้ใช้บริการเข้าสู่กระบวนการคุ้มครองตามพรบ.คุ้มครองเด็ก และสืบค้นข้อเท็จจริงและวางแผนการให้การดูแล ช่วยเหลือต่อไป

ผู้ประเมิน :

เหมือนฝัน วงษ์สุนทร

วันที่ประเมิน :

12 พฤศจิกายน 2565

การตรวจร่างกาย :

น้ำหนัก(กก.) :

ส่วนสูง (ซม.) :

140

ประวัติ LMP :

การตรวจร่างกาย :

การรักษา :

ความคิดเห็นของแพทย์ :

การทางเพศ :

Labia minera :

Introitus :

Hymen :

intact

ตรวจภายใน(ถ้าใส่ speculum)Vagina :

ปกติ

Cervix :

ปกติ

Discharge :

ปกติ

PV (ถ้าทำ) Uterus :

ปกติ

Pregnancy test :

ไม่ตรวจ

Sperm :

ไม่ตรวจ

Acid phosphates :

ไม่ตรวจ

HIV Ab :

ไม่ตรวจ

Vag.SmearGram Strain :

ไม่ตรวจ

VDRL :

ไม่ตรวจ

HBV Ab,Ag :

ไม่ตรวจ

HCV Ab :

ไม่ตรวจ

อื่นๆ () :

ไม่ตรวจ

สภาพปัญหาที่พบ :

ถูกปล่อยปละละเลย ทอดทิ้ง

การตรวจประเมินด้านจิตใจ :

IQ test

การดำเนินการช่วยเหลือด้านจิตใจ :

Counseling

ผู้ประเมิน :

เหมือนฝัน วงษ์สุนทร

วันที่ประเมิน :

21 พฤศจิกายน 2565

Social Record :

ประวัติครอบครัว :

ผู้ใช้บริการเป็นบุตรคนกลาง มีพี่สาว 1 คน และน้องสาวอีก 1 คน ซึ่งต่างบิดากัน โดยพี่น้องคนอื่นทางกำนัน และเจ้าหน้าที่บ้านพักเด็กสามารถติดตามบิดามารับกลับไปดูแลได้ เหลือเพียงผู้ใช้บริการที่ไม่สามารถติดตามบิดา หรือญาติคนอื่นมารับกลับได้ จากข้อมูลที่ได้รับจากผู้ใช้บริการ ขณะอยู่กับตาเลี้ยง ตาเลี้ยงดื่มเหล้าทุกวัน มีีใช้ความรุนแรงกับตนเองเป็นบ้างครั้ง และก่อนหน้านี้ที่อยู่กับมารดาก็มักจะโดนทำร้ายร่างกายเช่นกัน โดยให้เหตุผลว่ามารดาจะใช้ความรุนแรงกับตนเองทุกครั้งที่ทะเลาะ หรือมีปัญหากับสามีใหม่

สภาพปัญหาที่พบ :

ถูกมารดานำไปฝากไว้กับร้านขายของบริเวณใกล้ที่พัก และไม่สามารถติต่อได้อีก

การตรวจประเมินทางสังคมตามบัญชีปัญหาทางสังคม(Social Problem list) :

-การมีปัญหาระหว่างบิดามารดาและบุตร -ปัญหาความแตกแยกในครอบครัว -ปัญหาที่อยู่อาศัยสภาพ/แวดล้อมที่เป็นภัยต่อสุขภาพ -ปัญหาที่เป็นอุปสรรคต่อการดูแลสุขภาพของผู้ป่วย

การช่วยเหลือ :

นำผู้ใช้บริการเข้าสู่กระบวนการคุ้มครองเด็ก

การติดตามเยี่ยมบ้าน :

บ้านพักเด็กและครอบครัวลงเยี่ยมบ้านเพื่อค้นหาข้อทเ็จจริง และประเมินสภาพแวดล้อม

ผู้ประเมิน :

เหมือนฝัน วงษ์สุนทร

วันที่ประเมิน :

21 พฤศจิกายน 2565

บันทึกการติดตามผล :

พบว่าไม่มีข้อมูลติดต่อมารดา หรือบิดาของผู้ใช้บริการ และไม่มีญาติที่สามารถดูแลผู้ใช้บริการได้ จึงได้เตรียมส่งต่อสถานสงเคราะห์ต่อไป

ผู้ประเมิน :

เหมือนฝัน วงษ์สุนทร

วันที่ประเมิน :

21 พฤศจิกายน 2565

สถานภาพการศึกษา การทำงาน :

กำลังศึกษา

สถานภาพการศึกษา :

ประถมศึกษา

การศึกษาสูงสุดระดับใด :

ไม่แจ้ง

ข้อมูลด้านสุขภาพเด็ก :

1. ไม่มีปัญหา

ข้อมูลด้านสุขภาพของบิดามารดา/ผู้ดูแล :

การใช้ความรุนแรงในครอบครัว

สถานภาพครอบครัว :

พ่อ/แม่มีครอบครัวใหม่

ปัจจัยเสี่ยงด้านที่อยู่อาศัยและสภาพแวดล้อม :

ในชุมชนหรือครอบครัวมีการดื่มสุราและใช้สารเสพติด

สิทธิด้านการรักษา :

บ้านพักเด็กและครอบครัวสมุทรสาคร

สิทธิด้านการรักษา :

สิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

คะแนนรวม :

ผลการประเมิน :

ความสัมพันธ์กับผู้ถูกกระทำ :

พ่อ, แม่, ผู้ดูแล/ ผู้อุปการะ,

มีบุคคลในครอบครัวเป็นผู้กระทำ :

มี

จำนวนเพศชาย :

จำนวนเพศหญิง :

ปัจจัยกระตุ้นให้เกิดเหตุการณ์ :

ดื่มสุรา, สัมพันธภาพในครอบครัว, การใช้ความรุนแรงในครอบครัว, สภาพแวดล้อม, ปัญหาเศรษฐกิจ, ว่างงาน, ปัญหาทางพฤติกรรม,

ข้อมูลเกี่ยวกับการกระทำรุนแรง :

ครั้งแรก :

24 มิถุนายน 2565

เคยถูกกระทำมาก่อน :

4 ครั้ง

สถานที่เกิดเหตุ :

หมู่ 2 ชัยมงคล เมืองสมุทรสาคร สมุทรสาคร

ประเภทสถานที่เกิดเหตุ :

บ้านผู้กระทำ

ประเภทของการกระทำรุนแรง :

ทางกาย :

ใช้กำลัง,

ทางเพศ :

การสัมผัสร่างกาย :

อื่น ๆ ระบุ, ไม่มี

ไม่มีการสัมผัสร่างกาย :

อื่น ๆ ระบุ, ไม่มี

ทางจิตใจ :

การเฉยเมย ไม่สนใจ, ข่มขู่ทำให้หวาดกลัวทะเลาะ/ทำร้ายร่างกายกันต่อหน้าเด็ก,

การละเลยทอดทิ้ง :

ละเลยในการจัดสิ่งจำเป็นพื้นฐานทางกาย/สุขภาพ , ละเลยในการดูแลอารมณ์ความรู้สึกหรือขาดการให้ความสนใจ, การทิ้งไว้ในที่สาธารณะ,

ล่อลวง/บังคับแสวงหาผลประโยชน์ :

ไม่มีการล่อลวงหรือ บังคับแสวงหาผลประโยชน์,

บริการทางการแพทย์ :

การตรวจรักษา :

การตรวจประเมินด้านจิตใจ,

การได้รับยาป้องกันการตั้งครรภ์ :

ไม่อยู่ในหลักเกณฑ์ตามแนวทางฯที่ต้องได้รับยา

การได้รับยาป้องกันไวรัสเอดส์ :

ไม่อยู่ในหลักเกณฑ์ตามแนวทางฯที่ต้องได้รับยา

การได้รับยาป้องกันการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ :

ไม่อยู่ในหลักเกณฑ์ตามแนวทางฯที่ต้องได้รับยา

ผลการรักษา (ข้อบ่งชี้ถึงระดับความรุนแรง) :

หาย

การช่วยเหลือและการวางแผนการดูแล :

บริการช่วยเหลือโดยโรงพยาบาล :

ให้คำปรึกษา, ประเมินจิตใจ, ประเมินสังคม, บำบัดและฟื้นฟูทางจิตใจ, จัดสวัสดิการสังคมที่พึงได้ , ช่วยเหลือดำเนินการด้านกฎหมาย,

ค่าใช้จ่าย ในการดูแลรักษาผู้ถูกกระทำรุนแรงครั้งนี้/ราย :

ค่ายาและค่ารักษาพยาบาลทั้งหมด :

700 บาท

สงเคราะห์ค่าพาหะนะเดินทาง :

0 บาท

สงเคราะห์ค่าเครื่องอุปโภคบริโภค :

0 บาท

เงินสงเคราะห์ครอบครัว :

0 บาท

เงินทุนประกอบอาชีพ :

0 บาท

เงินทุนการศึกษา :

0 บาท

ค่าประมาณการสูญเสียรายได้จากการบาดเจ็บ :

0 บาท

ค่าใช้จ่ายอื่น ๆ ที่เกิดขึ้น :

0 บาท

บริการอื่นๆ โดยการส่งต่อ วางแผนการดูแลและการคุ้มครอง :

หน่วยที่รับผิดชอบ ภาครัฐ

รายงานพนักงานเจ้าหน้าที่ (ตามพระราชบัญญัติคุ้มครองเด็ก) :

รายงาน

การรายงาน :

รายงาน

วันที่รายงาน :

24 มิถุนายน 2565

ชื่อพนักงานเจ้าหน้าที่ :

นายการุณ สุวรรณเทพ

เบอร์โทร :

092-6038061

ชื่อหน่วยงาน :

บ้านพักเด็กและครอบครัวสมุทรสาคร

เบอร์โทรศัพท์ :

034-432523

ผลการดำเนินงาน :

ส่งต่อสถานสงเคราะห์

การแจ้งความ :

ไม่ได้แจ้งความ

Social Telecare แพลตฟอร์มออนไลน์สำหรับนักสังคมสงเคราะห์เพื่อช่วยเหลือดูแลคนกลุ่มเปราะบาง

คุณมีการแจ้งเตือน

Startup

Advanced

Enterprise Most popular

Custom

What’s in Startup Plan?

What’s in Startup Plan?

What’s in Startup Plan?

Social Telecare แพลตฟอร์มออนไลน์สำหรับนักสังคมสงเคราะห์เพื่อช่วยเหลือดูแลคนกลุ่มเปราะบาง

การบันทึกครั้งที่ 2

ข้อมูลทั่วไป

การตรวจสุขภาพ การตรวจทางเพศ

สภาพการศึกษา การทำงาน

ข้อมูลเกี่ยวกับผู้กระทำรุนแรง

การบันทึกครั้งที่ 1

ข้อมูลทั่วไป

การตรวจสุขภาพ การตรวจทางเพศ

สภาพการศึกษา การทำงาน

ข้อมูลเกี่ยวกับผู้กระทำรุนแรง

คุณมีการแจ้งเตือน