Social TeleCare - แพลตฟอร์มการดูแลช่วยเหลือทางสังคมออนไลน์

ผู้ป่วยสีเหลือง

รายงานผลการบำบัดทางสังคม - V2

แบบบันทึกข้อมูลการช่วยเหลือเด็กและสตรี

ประเมินใหม่

พิมพ์

รหัสสถานบริการ :

หน่วยงาน :

วันที่มาโรงพยาบาล :

00 543

วันที่เกิดเหตุ :

00 543

สาเหตุหลักที่นำมาสู่การขอรับบริการ :

HN :

หน่วยตรวจพบเป็นหน่วยแรก :

ชื่อ-นามสกุล :

เลขบัตรประชาชน :

วัน/เดือน/ปี เกิด :

ไม่กำหนด

อายุ :

2024 ปี

เชื้อชาติ :

สัญชาติ :

ศาสนา :

ไม่นับถือศาสนา

สถานภาพสมรส :

การศึกษา :

สิทธีการักษา :

อาชีพ :

เบอร์โทร :

ที่อยู่ปัจจุบัน :

บ้านเลขที่ หมู่ที่ ตำบล อำเภอ จังหวัด รหัสไปรษณีย์ ประเทศ

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน :

บ้านเลขที่ หมู่ที่ ตำบล อำเภอ จังหวัด รหัสไปรษณีย์

ผู้นำส่ง :

ชื่อ-สกุล :

ความสัมพันธ์ :

เบอร์โทร :

ที่อยู่ผู้นำส่ง :

บ้านเลขที่ หมู่ที่ ตำบล อำเภอ จังหวัด รหัสไปรษณีย์ 0

การประเมินสภาพปัญหาและการช่วยเหลือผู้ป่วยเบื้องต้น :

ผู้ประเมิน :

วันที่ประเมิน :

ไม่กำหนด

การตรวจร่างกาย :

น้ำหนัก(กก.) :

ส่วนสูง (ซม.) :

ประวัติ LMP :

การตรวจร่างกาย :

การรักษา :

ความคิดเห็นของแพทย์ :

การทางเพศ :

Labia minera :

Introitus :

Hymen :

ตรวจภายใน(ถ้าใส่ speculum)Vagina :

Cervix :

Discharge :

PV (ถ้าทำ) Uterus :

Pregnancy test :

Sperm :

Acid phosphates :

HIV Ab :

Vag.SmearGram Strain :

VDRL :

HBV Ab,Ag :

HCV Ab :

อื่นๆ () :

สภาพปัญหาที่พบ :

การตรวจประเมินด้านจิตใจ :

การดำเนินการช่วยเหลือด้านจิตใจ :

ผู้ประเมิน :

วันที่ประเมิน :

ไม่กำหนด

Social Record :

ประวัติครอบครัว :

สภาพปัญหาที่พบ :

การตรวจประเมินทางสังคมตามบัญชีปัญหาทางสังคม(Social Problem list) :

การช่วยเหลือ :

การติดตามเยี่ยมบ้าน :

ผู้ประเมิน :

วันที่ประเมิน :

ไม่กำหนด

บันทึกการติดตามผล :

ผู้ประเมิน :

วันที่ประเมิน :

ไม่กำหนด

สถานภาพการศึกษา การทำงาน :

สถานภาพการศึกษา :

การศึกษาสูงสุดระดับใด :

ข้อมูลด้านสุขภาพเด็ก :

สิทธิด้านการรักษา :

คะแนนรวม :

ผลการประเมิน :

ความสัมพันธ์กับผู้ถูกกระทำ :

มีบุคคลในครอบครัวเป็นผู้กระทำ :

จำนวนเพศชาย :

จำนวนเพศหญิง :

ปัจจัยกระตุ้นให้เกิดเหตุการณ์ :

ข้อมูลเกี่ยวกับการกระทำรุนแรง :

ครั้งแรก :

ไม่กำหนด

เคยถูกกระทำมาก่อน :

0 ครั้ง

สถานที่เกิดเหตุ :

หมู่

ประเภทสถานที่เกิดเหตุ :

ประเภทของการกระทำรุนแรง :

ทางกาย :

ทางเพศ :

การสัมผัสร่างกาย :

ไม่มีการสัมผัสร่างกาย :

ทางจิตใจ :

การละเลยทอดทิ้ง :

ล่อลวง/บังคับแสวงหาผลประโยชน์ :

บริการทางการแพทย์ :

การตรวจรักษา :

การได้รับยาป้องกันการตั้งครรภ์ :

การได้รับยาป้องกันไวรัสเอดส์ :

การได้รับยาป้องกันการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ :

ผลการรักษา (ข้อบ่งชี้ถึงระดับความรุนแรง) :

การช่วยเหลือและการวางแผนการดูแล :

บริการช่วยเหลือโดยโรงพยาบาล :

ค่าใช้จ่าย ในการดูแลรักษาผู้ถูกกระทำรุนแรงครั้งนี้/ราย :

ค่ายาและค่ารักษาพยาบาลทั้งหมด :

0 บาท

สงเคราะห์ค่าพาหะนะเดินทาง :

0 บาท

สงเคราะห์ค่าเครื่องอุปโภคบริโภค :

0 บาท

เงินสงเคราะห์ครอบครัว :

0 บาท

เงินทุนประกอบอาชีพ :

0 บาท

เงินทุนการศึกษา :

0 บาท

ค่าประมาณการสูญเสียรายได้จากการบาดเจ็บ :

0 บาท

ค่าใช้จ่ายอื่น ๆ ที่เกิดขึ้น :

0 บาท

บริการอื่นๆ โดยการส่งต่อ วางแผนการดูแลและการคุ้มครอง :

รายงานพนักงานเจ้าหน้าที่ (ตามพระราชบัญญัติคุ้มครองเด็ก) :

ไม่ได้รายงาน

รายงานพนักงานเจ้าหน้าที่ (ตามพระราชบัญญัติคุ้มครองผู้ถูกกระทำด้วยความรุนแรงในครอบครัว :

ไม่ได้รายงาน

การรายงาน :

การแจ้งความ :

พิมพ์

รหัสสถานบริการ :

หน่วยงาน :

วันที่มาโรงพยาบาล :

00 543

วันที่เกิดเหตุ :

00 543

สาเหตุหลักที่นำมาสู่การขอรับบริการ :

HN :

หน่วยตรวจพบเป็นหน่วยแรก :

ชื่อ-นามสกุล :

เลขบัตรประชาชน :

วัน/เดือน/ปี เกิด :

ไม่กำหนด

อายุ :

2024 ปี

เชื้อชาติ :

สัญชาติ :

ศาสนา :

ไม่นับถือศาสนา

สถานภาพสมรส :

การศึกษา :

สิทธีการักษา :

อาชีพ :

เบอร์โทร :

ที่อยู่ปัจจุบัน :

บ้านเลขที่ หมู่ที่ ตำบล อำเภอ จังหวัด รหัสไปรษณีย์ ประเทศ

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน :

บ้านเลขที่ หมู่ที่ ตำบล อำเภอ จังหวัด รหัสไปรษณีย์

ผู้นำส่ง :

ชื่อ-สกุล :

ความสัมพันธ์ :

เบอร์โทร :

ที่อยู่ผู้นำส่ง :

บ้านเลขที่ หมู่ที่ ตำบล อำเภอ จังหวัด รหัสไปรษณีย์ 0

การประเมินสภาพปัญหาและการช่วยเหลือผู้ป่วยเบื้องต้น :

ผู้ประเมิน :

วันที่ประเมิน :

ไม่กำหนด

การตรวจร่างกาย :

น้ำหนัก(กก.) :

ส่วนสูง (ซม.) :

ประวัติ LMP :

การตรวจร่างกาย :

การรักษา :

ความคิดเห็นของแพทย์ :

การทางเพศ :

Labia minera :

Introitus :

Hymen :

ตรวจภายใน(ถ้าใส่ speculum)Vagina :

Cervix :

Discharge :

PV (ถ้าทำ) Uterus :

Pregnancy test :

Sperm :

Acid phosphates :

HIV Ab :

Vag.SmearGram Strain :

VDRL :

HBV Ab,Ag :

HCV Ab :

อื่นๆ () :

สภาพปัญหาที่พบ :

การตรวจประเมินด้านจิตใจ :

การดำเนินการช่วยเหลือด้านจิตใจ :

ผู้ประเมิน :

วันที่ประเมิน :

ไม่กำหนด

Social Record :

ประวัติครอบครัว :

สภาพปัญหาที่พบ :

การตรวจประเมินทางสังคมตามบัญชีปัญหาทางสังคม(Social Problem list) :

การช่วยเหลือ :

การติดตามเยี่ยมบ้าน :

ผู้ประเมิน :

วันที่ประเมิน :

ไม่กำหนด

บันทึกการติดตามผล :

ผู้ประเมิน :

วันที่ประเมิน :

ไม่กำหนด

สถานภาพการศึกษา การทำงาน :

สถานภาพการศึกษา :

การศึกษาสูงสุดระดับใด :

ข้อมูลด้านสุขภาพเด็ก :

สิทธิด้านการรักษา :

คะแนนรวม :

ผลการประเมิน :

ความสัมพันธ์กับผู้ถูกกระทำ :

มีบุคคลในครอบครัวเป็นผู้กระทำ :

จำนวนเพศชาย :

จำนวนเพศหญิง :

ปัจจัยกระตุ้นให้เกิดเหตุการณ์ :

ข้อมูลเกี่ยวกับการกระทำรุนแรง :

ครั้งแรก :

ไม่กำหนด

เคยถูกกระทำมาก่อน :

0 ครั้ง

สถานที่เกิดเหตุ :

หมู่

ประเภทสถานที่เกิดเหตุ :

ประเภทของการกระทำรุนแรง :

ทางกาย :

ทางเพศ :

การสัมผัสร่างกาย :

ไม่มีการสัมผัสร่างกาย :

ทางจิตใจ :

การละเลยทอดทิ้ง :

ล่อลวง/บังคับแสวงหาผลประโยชน์ :

บริการทางการแพทย์ :

การตรวจรักษา :

การได้รับยาป้องกันการตั้งครรภ์ :

การได้รับยาป้องกันไวรัสเอดส์ :

การได้รับยาป้องกันการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ :

ผลการรักษา (ข้อบ่งชี้ถึงระดับความรุนแรง) :

การช่วยเหลือและการวางแผนการดูแล :

บริการช่วยเหลือโดยโรงพยาบาล :

ค่าใช้จ่าย ในการดูแลรักษาผู้ถูกกระทำรุนแรงครั้งนี้/ราย :

ค่ายาและค่ารักษาพยาบาลทั้งหมด :

0 บาท

สงเคราะห์ค่าพาหะนะเดินทาง :

0 บาท

สงเคราะห์ค่าเครื่องอุปโภคบริโภค :

0 บาท

เงินสงเคราะห์ครอบครัว :

0 บาท

เงินทุนประกอบอาชีพ :

0 บาท

เงินทุนการศึกษา :

0 บาท

ค่าประมาณการสูญเสียรายได้จากการบาดเจ็บ :

0 บาท

ค่าใช้จ่ายอื่น ๆ ที่เกิดขึ้น :

0 บาท

บริการอื่นๆ โดยการส่งต่อ วางแผนการดูแลและการคุ้มครอง :

รายงานพนักงานเจ้าหน้าที่ (ตามพระราชบัญญัติคุ้มครองเด็ก) :

ไม่ได้รายงาน

การรายงาน :

การแจ้งความ :

พิมพ์

รหัสสถานบริการ :

หน่วยงาน :

วันที่มาโรงพยาบาล :

00 543

วันที่เกิดเหตุ :

00 543

สาเหตุหลักที่นำมาสู่การขอรับบริการ :

HN :

หน่วยตรวจพบเป็นหน่วยแรก :

ชื่อ-นามสกุล :

เลขบัตรประชาชน :

วัน/เดือน/ปี เกิด :

ไม่กำหนด

อายุ :

2024 ปี

เชื้อชาติ :

สัญชาติ :

ศาสนา :

ไม่นับถือศาสนา

สถานภาพสมรส :

การศึกษา :

สิทธีการักษา :

อาชีพ :

เบอร์โทร :

ที่อยู่ปัจจุบัน :

บ้านเลขที่ หมู่ที่ ตำบล อำเภอ จังหวัด รหัสไปรษณีย์ ประเทศ

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน :

บ้านเลขที่ หมู่ที่ ตำบล อำเภอ จังหวัด รหัสไปรษณีย์

ผู้นำส่ง :

ชื่อ-สกุล :

ความสัมพันธ์ :

เบอร์โทร :

ที่อยู่ผู้นำส่ง :

บ้านเลขที่ หมู่ที่ ตำบล อำเภอ จังหวัด รหัสไปรษณีย์ 0

การประเมินสภาพปัญหาและการช่วยเหลือผู้ป่วยเบื้องต้น :

ผู้ประเมิน :

วันที่ประเมิน :

ไม่กำหนด

การตรวจร่างกาย :

น้ำหนัก(กก.) :

ส่วนสูง (ซม.) :

ประวัติ LMP :

การตรวจร่างกาย :

การรักษา :

ความคิดเห็นของแพทย์ :

การทางเพศ :

Labia minera :

Introitus :

Hymen :

ตรวจภายใน(ถ้าใส่ speculum)Vagina :

Cervix :

Discharge :

PV (ถ้าทำ) Uterus :

Pregnancy test :

Sperm :

Acid phosphates :

HIV Ab :

Vag.SmearGram Strain :

VDRL :

HBV Ab,Ag :

HCV Ab :

อื่นๆ () :

สภาพปัญหาที่พบ :

การตรวจประเมินด้านจิตใจ :

การดำเนินการช่วยเหลือด้านจิตใจ :

ผู้ประเมิน :

วันที่ประเมิน :

ไม่กำหนด

Social Record :

ประวัติครอบครัว :

สภาพปัญหาที่พบ :

การตรวจประเมินทางสังคมตามบัญชีปัญหาทางสังคม(Social Problem list) :

การช่วยเหลือ :

การติดตามเยี่ยมบ้าน :

ผู้ประเมิน :

วันที่ประเมิน :

ไม่กำหนด

บันทึกการติดตามผล :

ผู้ประเมิน :

วันที่ประเมิน :

ไม่กำหนด

สถานภาพการศึกษา การทำงาน :

สถานภาพการศึกษา :

การศึกษาสูงสุดระดับใด :

ข้อมูลด้านสุขภาพเด็ก :

สิทธิด้านการรักษา :

คะแนนรวม :

ผลการประเมิน :

ความสัมพันธ์กับผู้ถูกกระทำ :

มีบุคคลในครอบครัวเป็นผู้กระทำ :

จำนวนเพศชาย :

จำนวนเพศหญิง :

ปัจจัยกระตุ้นให้เกิดเหตุการณ์ :

ข้อมูลเกี่ยวกับการกระทำรุนแรง :

ครั้งแรก :

ไม่กำหนด

เคยถูกกระทำมาก่อน :

0 ครั้ง

สถานที่เกิดเหตุ :

หมู่

ประเภทสถานที่เกิดเหตุ :

ประเภทของการกระทำรุนแรง :

ทางกาย :

ทางเพศ :

การสัมผัสร่างกาย :

ไม่มีการสัมผัสร่างกาย :

ทางจิตใจ :

การละเลยทอดทิ้ง :

ล่อลวง/บังคับแสวงหาผลประโยชน์ :

บริการทางการแพทย์ :

การตรวจรักษา :

การได้รับยาป้องกันการตั้งครรภ์ :

การได้รับยาป้องกันไวรัสเอดส์ :

การได้รับยาป้องกันการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ :

ผลการรักษา (ข้อบ่งชี้ถึงระดับความรุนแรง) :

การช่วยเหลือและการวางแผนการดูแล :

บริการช่วยเหลือโดยโรงพยาบาล :

ค่าใช้จ่าย ในการดูแลรักษาผู้ถูกกระทำรุนแรงครั้งนี้/ราย :

ค่ายาและค่ารักษาพยาบาลทั้งหมด :

0 บาท

สงเคราะห์ค่าพาหะนะเดินทาง :

0 บาท

สงเคราะห์ค่าเครื่องอุปโภคบริโภค :

0 บาท

เงินสงเคราะห์ครอบครัว :

0 บาท

เงินทุนประกอบอาชีพ :

0 บาท

เงินทุนการศึกษา :

0 บาท

ค่าประมาณการสูญเสียรายได้จากการบาดเจ็บ :

0 บาท

ค่าใช้จ่ายอื่น ๆ ที่เกิดขึ้น :

0 บาท

บริการอื่นๆ โดยการส่งต่อ วางแผนการดูแลและการคุ้มครอง :

รายงานพนักงานเจ้าหน้าที่ (ตามพระราชบัญญัติคุ้มครองเด็ก) :

ไม่ได้รายงาน

การรายงาน :

การแจ้งความ :

พิมพ์

รหัสสถานบริการ :

หน่วยงาน :

วันที่มาโรงพยาบาล :

00 543

วันที่เกิดเหตุ :

00 543

สาเหตุหลักที่นำมาสู่การขอรับบริการ :

HN :

หน่วยตรวจพบเป็นหน่วยแรก :

ชื่อ-นามสกุล :

เลขบัตรประชาชน :

วัน/เดือน/ปี เกิด :

ไม่กำหนด

อายุ :

2024 ปี

เชื้อชาติ :

สัญชาติ :

ศาสนา :

ไม่นับถือศาสนา

สถานภาพสมรส :

การศึกษา :

สิทธีการักษา :

อาชีพ :

เบอร์โทร :

ที่อยู่ปัจจุบัน :

บ้านเลขที่ หมู่ที่ ตำบล อำเภอ จังหวัด รหัสไปรษณีย์ ประเทศ

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน :

บ้านเลขที่ หมู่ที่ ตำบล อำเภอ จังหวัด รหัสไปรษณีย์

ผู้นำส่ง :

ชื่อ-สกุล :

ความสัมพันธ์ :

เบอร์โทร :

ที่อยู่ผู้นำส่ง :

บ้านเลขที่ หมู่ที่ ตำบล อำเภอ จังหวัด รหัสไปรษณีย์ 0

การประเมินสภาพปัญหาและการช่วยเหลือผู้ป่วยเบื้องต้น :

ผู้ประเมิน :

วันที่ประเมิน :

ไม่กำหนด

การตรวจร่างกาย :

น้ำหนัก(กก.) :

ส่วนสูง (ซม.) :

ประวัติ LMP :

การตรวจร่างกาย :

การรักษา :

ความคิดเห็นของแพทย์ :

การทางเพศ :

Labia minera :

Introitus :

Hymen :

ตรวจภายใน(ถ้าใส่ speculum)Vagina :

Cervix :

Discharge :

PV (ถ้าทำ) Uterus :

Pregnancy test :

Sperm :

Acid phosphates :

HIV Ab :

Vag.SmearGram Strain :

VDRL :

HBV Ab,Ag :

HCV Ab :

อื่นๆ () :

สภาพปัญหาที่พบ :

การตรวจประเมินด้านจิตใจ :

การดำเนินการช่วยเหลือด้านจิตใจ :

ผู้ประเมิน :

วันที่ประเมิน :

ไม่กำหนด

Social Record :

ประวัติครอบครัว :

สภาพปัญหาที่พบ :

การตรวจประเมินทางสังคมตามบัญชีปัญหาทางสังคม(Social Problem list) :

การช่วยเหลือ :

การติดตามเยี่ยมบ้าน :

ผู้ประเมิน :

วันที่ประเมิน :

ไม่กำหนด

บันทึกการติดตามผล :

ผู้ประเมิน :

วันที่ประเมิน :

ไม่กำหนด

สถานภาพการศึกษา การทำงาน :

สถานภาพการศึกษา :

การศึกษาสูงสุดระดับใด :

ข้อมูลด้านสุขภาพเด็ก :

สิทธิด้านการรักษา :

คะแนนรวม :

ผลการประเมิน :

ความสัมพันธ์กับผู้ถูกกระทำ :

มีบุคคลในครอบครัวเป็นผู้กระทำ :

จำนวนเพศชาย :

จำนวนเพศหญิง :

ปัจจัยกระตุ้นให้เกิดเหตุการณ์ :

ข้อมูลเกี่ยวกับการกระทำรุนแรง :

ครั้งแรก :

ไม่กำหนด

เคยถูกกระทำมาก่อน :

0 ครั้ง

สถานที่เกิดเหตุ :

หมู่

ประเภทสถานที่เกิดเหตุ :

ประเภทของการกระทำรุนแรง :

ทางกาย :

ทางเพศ :

การสัมผัสร่างกาย :

ไม่มีการสัมผัสร่างกาย :

ทางจิตใจ :

การละเลยทอดทิ้ง :

ล่อลวง/บังคับแสวงหาผลประโยชน์ :

บริการทางการแพทย์ :

การตรวจรักษา :

การได้รับยาป้องกันการตั้งครรภ์ :

การได้รับยาป้องกันไวรัสเอดส์ :

การได้รับยาป้องกันการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ :

ผลการรักษา (ข้อบ่งชี้ถึงระดับความรุนแรง) :

การช่วยเหลือและการวางแผนการดูแล :

บริการช่วยเหลือโดยโรงพยาบาล :

ค่าใช้จ่าย ในการดูแลรักษาผู้ถูกกระทำรุนแรงครั้งนี้/ราย :

ค่ายาและค่ารักษาพยาบาลทั้งหมด :

0 บาท

สงเคราะห์ค่าพาหะนะเดินทาง :

0 บาท

สงเคราะห์ค่าเครื่องอุปโภคบริโภค :

0 บาท

เงินสงเคราะห์ครอบครัว :

0 บาท

เงินทุนประกอบอาชีพ :

0 บาท

เงินทุนการศึกษา :

0 บาท

ค่าประมาณการสูญเสียรายได้จากการบาดเจ็บ :

0 บาท

ค่าใช้จ่ายอื่น ๆ ที่เกิดขึ้น :

0 บาท

บริการอื่นๆ โดยการส่งต่อ วางแผนการดูแลและการคุ้มครอง :

รายงานพนักงานเจ้าหน้าที่ (ตามพระราชบัญญัติคุ้มครองเด็ก) :

ไม่ได้รายงาน

การรายงาน :

การแจ้งความ :

พิมพ์

รหัสสถานบริการ :

หน่วยงาน :

ศูนย์พึ่งได้ โรงพยาบาลสมุทรสาคร

วันที่มาโรงพยาบาล :

21 สิงหาคม 2565

วันที่เกิดเหตุ :

21 สิงหาคม 2565

สาเหตุหลักที่นำมาสู่การขอรับบริการ :

การละเลยทอดทิ้ง

HN :

หน่วยตรวจพบเป็นหน่วยแรก :

IPD

ชื่อ-นามสกุล :

เลขบัตรประชาชน :

วัน/เดือน/ปี เกิด :

ไม่กำหนด

อายุ :

2024 ปี

เชื้อชาติ :

สัญชาติ :

ศาสนา :

ไม่นับถือศาสนา

สถานภาพสมรส :

การศึกษา :

สิทธีการักษา :

อาชีพ :

เบอร์โทร :

ที่อยู่ปัจจุบัน :

บ้านเลขที่ หมู่ที่ ตำบล อำเภอ จังหวัด รหัสไปรษณีย์ ประเทศ

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน :

บ้านเลขที่ 34/9 หมู่ที่ 6 ตำบล บางโทรัด อำเภอ เมืองสมุทรสาคร จังหวัด สมุทรสาคร รหัสไปรษณีย์ 74000

ผู้นำส่ง :

ชื่อ-สกุล :

ความสัมพันธ์ :

เบอร์โทร :

ที่อยู่ผู้นำส่ง :

บ้านเลขที่ หมู่ที่ ตำบล อำเภอ จังหวัด รหัสไปรษณีย์ 0

การประเมินสภาพปัญหาและการช่วยเหลือผู้ป่วยเบื้องต้น :

การให้คำปรึกษาและการวางแผนพร้อมครอบครัวของผู้ป่วยในการสนับสนุนและประเมินความพร้อมของผู้ป่วย

ผู้ประเมิน :

ศิริประภา แก้วตัน

วันที่ประเมิน :

21 สิงหาคม 2565

การตรวจร่างกาย :

น้ำหนัก(กก.) :

ส่วนสูง (ซม.) :

165

ประวัติ LMP :

การตรวจร่างกาย :

สภาพร่างกายอ่อนแรง มีภาวะสมองเสื่อม

การรักษา :

ความคิดเห็นของแพทย์ :

การรักษาอย่างต่อเนื่อง ตามคำแนะนำของแพทย์

การทางเพศ :

Labia minera :

Introitus :

Hymen :

myrtiform

ตรวจภายใน(ถ้าใส่ speculum)Vagina :

ปกติ

Cervix :

ปกติ

Discharge :

ปกติ

PV (ถ้าทำ) Uterus :

ปกติ

Pregnancy test :

ไม่ตรวจ

Sperm :

ไม่ตรวจ

Acid phosphates :

ไม่ตรวจ

HIV Ab :

ไม่ตรวจ

Vag.SmearGram Strain :

ไม่ตรวจ

VDRL :

ไม่ตรวจ

HBV Ab,Ag :

ไม่ตรวจ

HCV Ab :

ไม่ตรวจ

อื่นๆ () :

ไม่ตรวจ

สภาพปัญหาที่พบ :

ไม่ระบุ

การตรวจประเมินด้านจิตใจ :

Psycho test

การดำเนินการช่วยเหลือด้านจิตใจ :

Counseling

ผู้ประเมิน :

ศิริประภา แก้วตัน

วันที่ประเมิน :

25 สิงหาคม 2565

Social Record :

ประวัติครอบครัว :

ยสามีเสียชีวิต ผู้ป่วยอาศัยอยูกับบุตรชายเพียงลำพัง โดยอาศํยอาหารการกินจากเพื่อนบ้านและวัดในชุมชน บุตรชายประกอบอาชีพรับจ้างทั่วไป แต่ไม่ได้มีการจ้างงานทุกวัน จึงส่งผลให้ครอบครัวมีปัญหาทางเศรษฐกิจ

สภาพปัญหาที่พบ :

ผู้ป่วย ป่วยด้วยโรคสภาวะทางจิตเรื้อรังด้วยโรคสมองเสื่อม

การตรวจประเมินทางสังคมตามบัญชีปัญหาทางสังคม(Social Problem list) :

ความสัมพันธ์ในครอบครัวที่ไม่มีความพร้อมในการดูแลผู้ป่วย ผู้ดูแลหลักประกอบอาชีพ จึงไม่มีเวลาดูแลผู้ป่วยได้อย่างใกล้ชิดตลอดเวลา

การช่วยเหลือ :

ประสานเจ้าหน้าที่ รพ.สต ประจำที่อยู่อาศัยของผู็ป่วย และผู้ใหญ่บ้าน เจ้าหน้าที่ผู้เกี่ยวข้องในการติดตามดูแลความเป็นอยู่ของผู้ป่วยเพื่อประเมินการทอดทิ้ง หรือ การปล่อยปะละเลยปผู้ป่วย

การติดตามเยี่ยมบ้าน :

จากการสอบถามเจ้าหน้าที่ รพ.สต ในเขตพื้นที่ที่รับผิดชอบ ทราบว่าผู้ป่วยอาศัยอยู่กับบุตร โดยมีบุตรชายดูแลตลอดเวลา

ผู้ประเมิน :

ศิริประภา แก้วตัน

วันที่ประเมิน :

25 สิงหาคม 2565

บันทึกการติดตามผล :

ผู้ป่วยมีโรคประจำตัว ประกอบกับภาวะสมองเสื่อม ซึ่งบุตรได้คอยดูแลอย่างใกล้ชิด

ผู้ประเมิน :

ศิริประภา แก้วตัน

วันที่ประเมิน :

25 สิงหาคม 2565

สถานภาพการศึกษา การทำงาน :

ทำงาน(อาชีพ)

สถานภาพการศึกษา :

ว่างงาน

การศึกษาสูงสุดระดับใด :

ไม่แจ้ง

ข้อมูลด้านสุขภาพเด็ก :

1. ปัญหาโรคเรื้อรัง

สิทธิด้านการรักษา :

เฉพาะบุตร

สิทธิด้านการรักษา :

สิทธิสวัสดิการข้าราชการ

คะแนนรวม :

ผลการประเมิน :

ความสัมพันธ์กับผู้ถูกกระทำ :

ผู้ดูแล/ ผู้อุปการะ,

มีบุคคลในครอบครัวเป็นผู้กระทำ :

มี

จำนวนเพศชาย :

จำนวนเพศหญิง :

ปัจจัยกระตุ้นให้เกิดเหตุการณ์ :

ว่างงาน, ยากจน, ปัญหาสุขภาพกาย, เจ็บป่วยเรื้อรัง, ปัญหาสุขภาพจิต, ป่วยเป็นโรคทางจิตเวช,

ข้อมูลเกี่ยวกับการกระทำรุนแรง :

ครั้งแรก :

25 สิงหาคม 2565

เคยถูกกระทำมาก่อน :

0 ครั้ง

สถานที่เกิดเหตุ :

หมู่ - บางโทรัด เมืองสมุทรสาคร สมุทรสาคร

ประเภทสถานที่เกิดเหตุ :

บ้านตนเอง

ประเภทของการกระทำรุนแรง :

ทางกาย :

ไม่มีการกระทำรุนแรงทางกาย,

ทางเพศ :

การสัมผัสร่างกาย :

อื่น ๆ ระบุ, ไม่มีการกระทำทางร่าางกาย

ไม่มีการสัมผัสร่างกาย :

ไม่มีการสัมผัสร่างกาย,

ทางจิตใจ :

การเฉยเมย ไม่สนใจ,

การละเลยทอดทิ้ง :

ละเลยในการจัดสิ่งจำเป็นพื้นฐานทางกาย/สุขภาพ , ละเลยในการดูแลอารมณ์ความรู้สึกหรือขาดการให้ความสนใจ, การทิ้งไว้ในที่สาธารณะ,

ล่อลวง/บังคับแสวงหาผลประโยชน์ :

ไม่มีการล่อลวงหรือ บังคับแสวงหาผลประโยชน์,

บริการทางการแพทย์ :

การตรวจรักษา :

การตรวจร่างกาย, การตรวจประเมินด้านจิตใจ,

การได้รับยาป้องกันการตั้งครรภ์ :

ไม่ได้ยาเพราะ

เหตุผลที่ไม่ได้รับยา :

ผู้ป่วยเป็นผู็สูงอายุ และไม่ได้มีการล่วงละเมิดทางเพศ

การได้รับยาป้องกันไวรัสเอดส์ :

ไม่ได้ยาเพราะ

เหตุผลที่ไม่ได้รับยา :

ผู้ป่วยเป็นผู็สูงอายุ และไม่ได้มีการล่วงละเมิดทางเพศ

การได้รับยาป้องกันการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ :

ไม่ได้ยาเพราะ

เหตุผลที่ไม่ได้รับยา :

ผู้ป่วยเป็นผู็สูงอายุ และไม่ได้มีการล่วงละเมิดทางเพศ

ผลการรักษา (ข้อบ่งชี้ถึงระดับความรุนแรง) :

ทุเลา

การช่วยเหลือและการวางแผนการดูแล :

บริการช่วยเหลือโดยโรงพยาบาล :

รักษาพยาบาล, ให้คำปรึกษา, ประเมินครอบครัว, ประเมินจิตใจ, ประเมินสังคม, ครอบครัวบำบัด, ติดตามญาติ ,

ค่าใช้จ่าย ในการดูแลรักษาผู้ถูกกระทำรุนแรงครั้งนี้/ราย :

ค่ายาและค่ารักษาพยาบาลทั้งหมด :

0 บาท

สงเคราะห์ค่าพาหะนะเดินทาง :

200 บาท

สงเคราะห์ค่าเครื่องอุปโภคบริโภค :

0 บาท

เงินสงเคราะห์ครอบครัว :

0 บาท

เงินทุนประกอบอาชีพ :

0 บาท

เงินทุนการศึกษา :

0 บาท

ค่าประมาณการสูญเสียรายได้จากการบาดเจ็บ :

0 บาท

ค่าใช้จ่ายอื่น ๆ ที่เกิดขึ้น :

0 บาท

บริการอื่นๆ โดยการส่งต่อ วางแผนการดูแลและการคุ้มครอง :

หน่วยที่รับผิดชอบ ภาครัฐ

รายงานพนักงานเจ้าหน้าที่ (ตามพระราชบัญญัติคุ้มครองเด็ก) :

ไม่ได้รายงาน

การรายงาน :

ไม่ได้รายงาน

การแจ้งความ :

ไม่ได้แจ้งความ

Social Telecare แพลตฟอร์มออนไลน์สำหรับนักสังคมสงเคราะห์เพื่อช่วยเหลือดูแลคนกลุ่มเปราะบาง

คุณมีการแจ้งเตือน

Startup

Advanced

Enterprise Most popular

Custom

What’s in Startup Plan?

What’s in Startup Plan?

What’s in Startup Plan?

Social Telecare แพลตฟอร์มออนไลน์สำหรับนักสังคมสงเคราะห์เพื่อช่วยเหลือดูแลคนกลุ่มเปราะบาง

การบันทึกครั้งที่ 5

ข้อมูลทั่วไป

การตรวจสุขภาพ การตรวจทางเพศ

สภาพการศึกษา การทำงาน

ข้อมูลเกี่ยวกับผู้กระทำรุนแรง

การบันทึกครั้งที่ 4

ข้อมูลทั่วไป

การตรวจสุขภาพ การตรวจทางเพศ

สภาพการศึกษา การทำงาน

ข้อมูลเกี่ยวกับผู้กระทำรุนแรง

การบันทึกครั้งที่ 3

ข้อมูลทั่วไป

การตรวจสุขภาพ การตรวจทางเพศ

สภาพการศึกษา การทำงาน

ข้อมูลเกี่ยวกับผู้กระทำรุนแรง

การบันทึกครั้งที่ 2

ข้อมูลทั่วไป

การตรวจสุขภาพ การตรวจทางเพศ

สภาพการศึกษา การทำงาน

ข้อมูลเกี่ยวกับผู้กระทำรุนแรง

การบันทึกครั้งที่ 1

ข้อมูลทั่วไป

การตรวจสุขภาพ การตรวจทางเพศ

สภาพการศึกษา การทำงาน

ข้อมูลเกี่ยวกับผู้กระทำรุนแรง

คุณมีการแจ้งเตือน