Social TeleCare - แพลตฟอร์มการดูแลช่วยเหลือทางสังคมออนไลน์

รายงานผลการบำบัดทางสังคม - V2

แบบบันทึกข้อมูลการช่วยเหลือเด็กและสตรี

ประเมินใหม่

พิมพ์

รหัสสถานบริการ :

หน่วยงาน :

วันที่มาโรงพยาบาล :

00 543

วันที่เกิดเหตุ :

00 543

สาเหตุหลักที่นำมาสู่การขอรับบริการ :

HN :

หน่วยตรวจพบเป็นหน่วยแรก :

ชื่อ-นามสกุล :

เลขบัตรประชาชน :

วัน/เดือน/ปี เกิด :

543

อายุ :

54 ปี

เชื้อชาติ :

สัญชาติ :

ศาสนา :

สถานภาพสมรส :

การศึกษา :

สิทธีการักษา :

อาชีพ :

เบอร์โทร :

ที่อยู่ปัจจุบัน :

บ้านเลขที่ หมู่ที่ ตำบล อำเภอ จังหวัด รหัสไปรษณีย์ ประเทศ

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน :

บ้านเลขที่ หมู่ที่ ตำบล อำเภอ จังหวัด รหัสไปรษณีย์

ผู้นำส่ง :

ชื่อ-สกุล :

ความสัมพันธ์ :

เบอร์โทร :

ที่อยู่ผู้นำส่ง :

บ้านเลขที่ หมู่ที่ ตำบล อำเภอ จังหวัด รหัสไปรษณีย์ 0

การประเมินสภาพปัญหาและการช่วยเหลือผู้ป่วยเบื้องต้น :

ผู้ประเมิน :

วันที่ประเมิน :

ไม่กำหนด

การตรวจร่างกาย :

น้ำหนัก(กก.) :

ส่วนสูง (ซม.) :

ประวัติ LMP :

การตรวจร่างกาย :

การรักษา :

ความคิดเห็นของแพทย์ :

การทางเพศ :

Labia minera :

Introitus :

Hymen :

ตรวจภายใน(ถ้าใส่ speculum)Vagina :

Cervix :

Discharge :

PV (ถ้าทำ) Uterus :

Pregnancy test :

Sperm :

Acid phosphates :

HIV Ab :

Vag.SmearGram Strain :

VDRL :

HBV Ab,Ag :

HCV Ab :

อื่นๆ () :

สภาพปัญหาที่พบ :

การตรวจประเมินด้านจิตใจ :

การดำเนินการช่วยเหลือด้านจิตใจ :

ผู้ประเมิน :

วันที่ประเมิน :

ไม่กำหนด

Social Record :

ประวัติครอบครัว :

สภาพปัญหาที่พบ :

การตรวจประเมินทางสังคมตามบัญชีปัญหาทางสังคม(Social Problem list) :

การช่วยเหลือ :

การติดตามเยี่ยมบ้าน :

ผู้ประเมิน :

วันที่ประเมิน :

ไม่กำหนด

บันทึกการติดตามผล :

ผู้ประเมิน :

วันที่ประเมิน :

ไม่กำหนด

สถานภาพการศึกษา การทำงาน :

สถานภาพการศึกษา :

การศึกษาสูงสุดระดับใด :

ข้อมูลด้านสุขภาพเด็ก :

สิทธิด้านการรักษา :

คะแนนรวม :

ผลการประเมิน :

ความสัมพันธ์กับผู้ถูกกระทำ :

มีบุคคลในครอบครัวเป็นผู้กระทำ :

จำนวนเพศชาย :

จำนวนเพศหญิง :

ปัจจัยกระตุ้นให้เกิดเหตุการณ์ :

ข้อมูลเกี่ยวกับการกระทำรุนแรง :

ครั้งแรก :

ไม่กำหนด

เคยถูกกระทำมาก่อน :

0 ครั้ง

สถานที่เกิดเหตุ :

หมู่

ประเภทสถานที่เกิดเหตุ :

ประเภทของการกระทำรุนแรง :

ทางกาย :

ทางเพศ :

การสัมผัสร่างกาย :

ไม่มีการสัมผัสร่างกาย :

ทางจิตใจ :

การละเลยทอดทิ้ง :

ล่อลวง/บังคับแสวงหาผลประโยชน์ :

บริการทางการแพทย์ :

การตรวจรักษา :

การได้รับยาป้องกันการตั้งครรภ์ :

การได้รับยาป้องกันไวรัสเอดส์ :

การได้รับยาป้องกันการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ :

ผลการรักษา (ข้อบ่งชี้ถึงระดับความรุนแรง) :

การช่วยเหลือและการวางแผนการดูแล :

บริการช่วยเหลือโดยโรงพยาบาล :

ค่าใช้จ่าย ในการดูแลรักษาผู้ถูกกระทำรุนแรงครั้งนี้/ราย :

ค่ายาและค่ารักษาพยาบาลทั้งหมด :

0 บาท

สงเคราะห์ค่าพาหะนะเดินทาง :

0 บาท

สงเคราะห์ค่าเครื่องอุปโภคบริโภค :

0 บาท

เงินสงเคราะห์ครอบครัว :

0 บาท

เงินทุนประกอบอาชีพ :

0 บาท

เงินทุนการศึกษา :

0 บาท

ค่าประมาณการสูญเสียรายได้จากการบาดเจ็บ :

0 บาท

ค่าใช้จ่ายอื่น ๆ ที่เกิดขึ้น :

0 บาท

บริการอื่นๆ โดยการส่งต่อ วางแผนการดูแลและการคุ้มครอง :

รายงานพนักงานเจ้าหน้าที่ (ตามพระราชบัญญัติคุ้มครองเด็ก) :

ไม่ได้รายงาน

รายงานพนักงานเจ้าหน้าที่ (ตามพระราชบัญญัติคุ้มครองผู้ถูกกระทำด้วยความรุนแรงในครอบครัว :

ไม่ได้รายงาน

การรายงาน :

การแจ้งความ :

พิมพ์

รหัสสถานบริการ :

หน่วยงาน :

วันที่มาโรงพยาบาล :

00 543

วันที่เกิดเหตุ :

00 543

สาเหตุหลักที่นำมาสู่การขอรับบริการ :

HN :

หน่วยตรวจพบเป็นหน่วยแรก :

ชื่อ-นามสกุล :

เลขบัตรประชาชน :

วัน/เดือน/ปี เกิด :

543

อายุ :

54 ปี

เชื้อชาติ :

สัญชาติ :

ศาสนา :

สถานภาพสมรส :

การศึกษา :

สิทธีการักษา :

อาชีพ :

เบอร์โทร :

ที่อยู่ปัจจุบัน :

บ้านเลขที่ หมู่ที่ ตำบล อำเภอ จังหวัด รหัสไปรษณีย์ ประเทศ

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน :

บ้านเลขที่ หมู่ที่ ตำบล อำเภอ จังหวัด รหัสไปรษณีย์

ผู้นำส่ง :

ชื่อ-สกุล :

ความสัมพันธ์ :

เบอร์โทร :

ที่อยู่ผู้นำส่ง :

บ้านเลขที่ หมู่ที่ ตำบล อำเภอ จังหวัด รหัสไปรษณีย์ 0

การประเมินสภาพปัญหาและการช่วยเหลือผู้ป่วยเบื้องต้น :

ผู้ประเมิน :

วันที่ประเมิน :

ไม่กำหนด

การตรวจร่างกาย :

น้ำหนัก(กก.) :

ส่วนสูง (ซม.) :

ประวัติ LMP :

การตรวจร่างกาย :

การรักษา :

ความคิดเห็นของแพทย์ :

การทางเพศ :

Labia minera :

Introitus :

Hymen :

ตรวจภายใน(ถ้าใส่ speculum)Vagina :

Cervix :

Discharge :

PV (ถ้าทำ) Uterus :

Pregnancy test :

Sperm :

Acid phosphates :

HIV Ab :

Vag.SmearGram Strain :

VDRL :

HBV Ab,Ag :

HCV Ab :

อื่นๆ () :

สภาพปัญหาที่พบ :

การตรวจประเมินด้านจิตใจ :

การดำเนินการช่วยเหลือด้านจิตใจ :

ผู้ประเมิน :

วันที่ประเมิน :

ไม่กำหนด

Social Record :

ประวัติครอบครัว :

สภาพปัญหาที่พบ :

การตรวจประเมินทางสังคมตามบัญชีปัญหาทางสังคม(Social Problem list) :

การช่วยเหลือ :

การติดตามเยี่ยมบ้าน :

ผู้ประเมิน :

วันที่ประเมิน :

ไม่กำหนด

บันทึกการติดตามผล :

ผู้ประเมิน :

วันที่ประเมิน :

ไม่กำหนด

สถานภาพการศึกษา การทำงาน :

สถานภาพการศึกษา :

การศึกษาสูงสุดระดับใด :

ข้อมูลด้านสุขภาพเด็ก :

สิทธิด้านการรักษา :

คะแนนรวม :

ผลการประเมิน :

ความสัมพันธ์กับผู้ถูกกระทำ :

มีบุคคลในครอบครัวเป็นผู้กระทำ :

จำนวนเพศชาย :

จำนวนเพศหญิง :

ปัจจัยกระตุ้นให้เกิดเหตุการณ์ :

ข้อมูลเกี่ยวกับการกระทำรุนแรง :

ครั้งแรก :

ไม่กำหนด

เคยถูกกระทำมาก่อน :

0 ครั้ง

สถานที่เกิดเหตุ :

หมู่

ประเภทสถานที่เกิดเหตุ :

ประเภทของการกระทำรุนแรง :

ทางกาย :

ทางเพศ :

การสัมผัสร่างกาย :

ไม่มีการสัมผัสร่างกาย :

ทางจิตใจ :

การละเลยทอดทิ้ง :

ล่อลวง/บังคับแสวงหาผลประโยชน์ :

บริการทางการแพทย์ :

การตรวจรักษา :

การได้รับยาป้องกันการตั้งครรภ์ :

การได้รับยาป้องกันไวรัสเอดส์ :

การได้รับยาป้องกันการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ :

ผลการรักษา (ข้อบ่งชี้ถึงระดับความรุนแรง) :

การช่วยเหลือและการวางแผนการดูแล :

บริการช่วยเหลือโดยโรงพยาบาล :

ค่าใช้จ่าย ในการดูแลรักษาผู้ถูกกระทำรุนแรงครั้งนี้/ราย :

ค่ายาและค่ารักษาพยาบาลทั้งหมด :

0 บาท

สงเคราะห์ค่าพาหะนะเดินทาง :

0 บาท

สงเคราะห์ค่าเครื่องอุปโภคบริโภค :

0 บาท

เงินสงเคราะห์ครอบครัว :

0 บาท

เงินทุนประกอบอาชีพ :

0 บาท

เงินทุนการศึกษา :

0 บาท

ค่าประมาณการสูญเสียรายได้จากการบาดเจ็บ :

0 บาท

ค่าใช้จ่ายอื่น ๆ ที่เกิดขึ้น :

0 บาท

บริการอื่นๆ โดยการส่งต่อ วางแผนการดูแลและการคุ้มครอง :

รายงานพนักงานเจ้าหน้าที่ (ตามพระราชบัญญัติคุ้มครองเด็ก) :

ไม่ได้รายงาน

การรายงาน :

การแจ้งความ :

พิมพ์

รหัสสถานบริการ :

หน่วยงาน :

ศูนย์พึ่งได้ โรงพยาบาลสมุทรสาคร

วันที่มาโรงพยาบาล :

20 พฤษภาคม 2565

วันที่เกิดเหตุ :

19 พฤษภาคม 2565

สาเหตุหลักที่นำมาสู่การขอรับบริการ :

การละเลยทอดทิ้ง

HN :

หน่วยตรวจพบเป็นหน่วยแรก :

OSCC

ชื่อ-นามสกุล :

เลขบัตรประชาชน :

วัน/เดือน/ปี เกิด :

543

อายุ :

54 ปี

เชื้อชาติ :

สัญชาติ :

ศาสนา :

สถานภาพสมรส :

การศึกษา :

สิทธีการักษา :

อาชีพ :

เบอร์โทร :

ที่อยู่ปัจจุบัน :

บ้านเลขที่ หมู่ที่ ตำบล อำเภอ จังหวัด รหัสไปรษณีย์ ประเทศ

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน :

บ้านเลขที่ 271/97 หมู่ที่ 0 ตำบล มหาชัย อำเภอ เมืองสมุทรสาคร จังหวัด สมุทรสาคร รหัสไปรษณีย์ 74000

ผู้นำส่ง :

ชื่อ-สกุล :

ความสัมพันธ์ :

เบอร์โทร :

ที่อยู่ผู้นำส่ง :

บ้านเลขที่ หมู่ที่ ตำบล อำเภอ จังหวัด รหัสไปรษณีย์ 0

การประเมินสภาพปัญหาและการช่วยเหลือผู้ป่วยเบื้องต้น :

มีภาวะความเครียด ไม่มีบาดแผลภายนอก

ผู้ประเมิน :

สุจิตตรา เก่งตรง

วันที่ประเมิน :

20 พฤษภาคม 2565

การตรวจร่างกาย :

น้ำหนัก(กก.) :

ส่วนสูง (ซม.) :

161

ประวัติ LMP :

การตรวจร่างกาย :

การรักษา :

ความคิดเห็นของแพทย์ :

การทางเพศ :

Labia minera :

Introitus :

Hymen :

myrtiform

ตรวจภายใน(ถ้าใส่ speculum)Vagina :

ปกติ

Cervix :

ปกติ

Discharge :

ปกติ

PV (ถ้าทำ) Uterus :

ปกติ

Pregnancy test :

ไม่ตรวจ

Sperm :

ไม่ตรวจ

Acid phosphates :

ไม่ตรวจ

HIV Ab :

ไม่ตรวจ

Vag.SmearGram Strain :

ไม่ตรวจ

VDRL :

ไม่ตรวจ

HBV Ab,Ag :

ไม่ตรวจ

HCV Ab :

ไม่ตรวจ

อื่นๆ () :

ไม่ตรวจ

สภาพปัญหาที่พบ :

การตรวจประเมินด้านจิตใจ :

Psycho test

การดำเนินการช่วยเหลือด้านจิตใจ :

Psycho Therapy

ผู้ประเมิน :

สุจิตตรา เก่งตรง

วันที่ประเมิน :

20 พฤษภาคม 2565

Social Record :

ประวัติครอบครัว :

บิดามารดาแยกทางกัน ผู้ป่วยตั้งครรภ์แฟนไม่รับผิดชอบ ผู้ป่วยไม่มีที่อยูาอาศัยที่ชัดเจน มารดาไม่รับผู้ป่วยมาอยูด้วย

สภาพปัญหาที่พบ :

ผู้ป่วยตั้งครรภ์ไม่พึงประสงค์ ไม่มีที่อยู่อาศัยเป็นหลักแหล่ง มีภาวะเตรียด ไม่มีรายได้เนื่องจากไม่ได้ประกอบอาชีพ

การตรวจประเมินทางสังคมตามบัญชีปัญหาทางสังคม(Social Problem list) :

ความสัมพันธ์ในครอบครัว ความปลอดภัยของที่อยู่อาศัย แหล่งสนับสนุนในครอบครัว

การช่วยเหลือ :

ให้คำปรึกษาแนะนำ การให้คำปรึกษาเรื่องกฎหมายและการขอความคุ้มครองผู้ถูกกระทำทางร่างกาย

การติดตามเยี่ยมบ้าน :

ผู้ประเมิน :

สุจิตตรา เก่งตรง

วันที่ประเมิน :

20 พฤษภาคม 2565

บันทึกการติดตามผล :

ผู้ป่วยดำรงชีวิตต่อไปอย่างต่อเนื่อง ไม่พบปัญหาเพิ่มเติม

ผู้ประเมิน :

สุจิตตรา เก่งตรง

วันที่ประเมิน :

20 พฤษภาคม 2565

สถานภาพการศึกษา การทำงาน :

ทำงาน(อาชีพ)

สถานภาพการศึกษา :

ว่างงาน

การศึกษาสูงสุดระดับใด :

มัธยมศึกษาตอนต้น

ข้อมูลด้านสุขภาพเด็ก :

1. ไม่มีปัญหา

สิทธิด้านการรักษา :

แม่

สิทธิด้านการรักษา :

ประกันสังคม

คะแนนรวม :

ผลการประเมิน :

ความสัมพันธ์กับผู้ถูกกระทำ :

แม่, แฟน,

มีบุคคลในครอบครัวเป็นผู้กระทำ :

มี

จำนวนเพศชาย :

จำนวนเพศหญิง :

ปัจจัยกระตุ้นให้เกิดเหตุการณ์ :

สัมพันธภาพในครอบครัว, ทะเลาะวิวาท, การใช้ความรุนแรงในครอบครัว, ปัญหาเศรษฐกิจ, ว่างงาน,

ข้อมูลเกี่ยวกับการกระทำรุนแรง :

ครั้งแรก :

19 พฤษภาคม 2565

เคยถูกกระทำมาก่อน :

0 ครั้ง

สถานที่เกิดเหตุ :

หมู่ - มหาชัย เมืองสมุทรสาคร สมุทรสาคร

ประเภทสถานที่เกิดเหตุ :

บ้านตนเอง

ประเภทของการกระทำรุนแรง :

ทางกาย :

ใช้กำลัง,

ทางเพศ :

การสัมผัสร่างกาย :

อื่น ๆ ระบุ, ไม่มี

ไม่มีการสัมผัสร่างกาย :

อื่น ๆ ระบุ, ไม่มี

ทางจิตใจ :

การเฉยเมย ไม่สนใจ, ปฏิเสธ ดูถูกเหยียดหยาม ทำให้ไม่มีคุณค่า,

การละเลยทอดทิ้ง :

ละเลยในการดูแลอารมณ์ความรู้สึกหรือขาดการให้ความสนใจ,

ล่อลวง/บังคับแสวงหาผลประโยชน์ :

ไม่มีการล่อลวงหรือ บังคับแสวงหาผลประโยชน์,

บริการทางการแพทย์ :

การตรวจรักษา :

การตรวจประเมินด้านจิตใจ,

การได้รับยาป้องกันการตั้งครรภ์ :

ไม่ได้ยาเพราะ

เหตุผลที่ไม่ได้รับยา :

ไม่ได้มีการล่วงละเมิดทางเพศ

การได้รับยาป้องกันไวรัสเอดส์ :

ไม่ได้ยาเพราะ

เหตุผลที่ไม่ได้รับยา :

ไม่ได้มีการล่วงละเมิดทางเพศ

การได้รับยาป้องกันการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ :

ไม่ได้ยาเพราะ

เหตุผลที่ไม่ได้รับยา :

ไม่ได้มีการล่วงละเมิดทางเพศ

ผลการรักษา (ข้อบ่งชี้ถึงระดับความรุนแรง) :

ทุเลา

การช่วยเหลือและการวางแผนการดูแล :

บริการช่วยเหลือโดยโรงพยาบาล :

ให้คำปรึกษา, ประเมินครอบครัว, ประเมินจิตใจ,

ค่าใช้จ่าย ในการดูแลรักษาผู้ถูกกระทำรุนแรงครั้งนี้/ราย :

ค่ายาและค่ารักษาพยาบาลทั้งหมด :

0 บาท

สงเคราะห์ค่าพาหะนะเดินทาง :

0 บาท

สงเคราะห์ค่าเครื่องอุปโภคบริโภค :

0 บาท

เงินสงเคราะห์ครอบครัว :

0 บาท

เงินทุนประกอบอาชีพ :

0 บาท

เงินทุนการศึกษา :

0 บาท

ค่าประมาณการสูญเสียรายได้จากการบาดเจ็บ :

0 บาท

ค่าใช้จ่ายอื่น ๆ ที่เกิดขึ้น :

0 บาท

บริการอื่นๆ โดยการส่งต่อ วางแผนการดูแลและการคุ้มครอง :

ครอบครัวบำบัด โดยหน่วยงาน

รายงานพนักงานเจ้าหน้าที่ (ตามพระราชบัญญัติคุ้มครองเด็ก) :

ไม่ได้รายงาน

การรายงาน :

ไม่ได้รายงาน

การแจ้งความ :

ไม่ได้แจ้งความ

Social Telecare แพลตฟอร์มออนไลน์สำหรับนักสังคมสงเคราะห์เพื่อช่วยเหลือดูแลคนกลุ่มเปราะบาง

คุณมีการแจ้งเตือน

Startup

Advanced

Enterprise Most popular

Custom

What’s in Startup Plan?

What’s in Startup Plan?

What’s in Startup Plan?

Social Telecare แพลตฟอร์มออนไลน์สำหรับนักสังคมสงเคราะห์เพื่อช่วยเหลือดูแลคนกลุ่มเปราะบาง

การบันทึกครั้งที่ 3

ข้อมูลทั่วไป

การตรวจสุขภาพ การตรวจทางเพศ

สภาพการศึกษา การทำงาน

ข้อมูลเกี่ยวกับผู้กระทำรุนแรง

การบันทึกครั้งที่ 2

ข้อมูลทั่วไป

การตรวจสุขภาพ การตรวจทางเพศ

สภาพการศึกษา การทำงาน

ข้อมูลเกี่ยวกับผู้กระทำรุนแรง

การบันทึกครั้งที่ 1

ข้อมูลทั่วไป

การตรวจสุขภาพ การตรวจทางเพศ

สภาพการศึกษา การทำงาน

ข้อมูลเกี่ยวกับผู้กระทำรุนแรง

คุณมีการแจ้งเตือน