แบบประเมินภาวะอันตราย Danger Assessment (DA)
ข้อที่ 1 สามีคุณไม่ได้ประกอบอาชีพหรืออยู่ในภาวะตกงาน ใช่หรือไม่
ข้อที่ 2 สามีคุณไม่มีรายได้ ใช่หรือไม่
ข้อที่ 3 สามีคุณติดการพนัน ใช่หรือไม่
ข้อที่ 4 สามีคุณมีปัญหาหนักทางด้านสถานะทางการเงิน ใช่หรือไม่
ข้อที่ 5 สามีคุณติดสุรา หรือดื่มแอลกอฮอล์ประจำ ใช่หรือไม่
ข้อที่ 6 สามีของคุณติดยาเสพติด โดยไม่ใช่ยาเพื่อการรักษาของแพทย์ใช่หรือไม่
ข้อที่ 7 สามีคุณทำลายอุปกรณ์เครื่องใช้ในบ้าน ใช่หรือไม่
ข้อที่ 8 สามีคุณนอกใจคุณ ใช่หรือไม่
ข้อที่ 9 สามีคุณเคยถูกจับกุมจากปัญหาเรื่องความรุนแรงในครอบครัว ใช่หรือไม่
ข้อที่ 10 สามีคุณเคยโกหกตำรวจหรือปฏิเสธการกระทำรุนแรงเมื่อถูกจับกุมด้วยข้อหากระทำรุนแรงในครอบครัวจนทำให้หลุดรอดจากการถูกจับกุมใช่หรือไม่
ข้อที่ 11 สามีคุณมีอาวุธที่ใช้ทำร้ายร่างกายเช่น ปืน ของมีคม ที่ช๊อตไฟฟ้า ท่อนไม้หรือาวุธอื่นๆ ใช่หรือไม่
ข้อที่ 12 สามีคุณเคยใช้อาวุธทำร้าย หรือขู่ที่จะทำร้ายด้วยอาวุธร้ายแรง ใช่หรือไม่
ข้อที่ 13 คุณเคยโดนสามีทำร้ายด้วยการบีบคอ หรือทำให้หายใจไม่ออก หรือดิ้นทุรนทุราย ใช่หรือไม่
ข้อที่ 14 สามีคุณเคยขู่ที่จะฆ่าคุณใช่หรือไม่