แบบคัดกรองเพื่อสนับสนุนการเลี้ยงดูเด็กตามมาตรฐานขั้นต่ำ
ข้อที่ 1 เด็กมีความพิการ และ/หรือ โรคประจําตัว หรือ ความเจ็บป่วยที่ไม่ได้รับการดูแลอย่างสม่ำเสมอ
ข้อที่ 2 เด็กมีการบาดเจ็บหรือเจ็บป่วย ที่ไม่สามารถอธิบายสาเหตุได้หรือ อธิบายได้ไม่สมเหตุสมผล (เช่นฟกช้ำ รอยช้ำ หรือโรค ติดต่อทางเพศสัมพันธ์)
ข้อที่ 3 เด็กไม่สามารถกิน นอน และ ทำกิจกรรมได้ตามเวลา
ข้อที่ 4 เด็กเคยใช้สารเสพติด บุหรี่หรือ ดื่มแอลกอฮอล์เป็นประจำ
ข้อที่ 5 เด็กเล่นการพนันเป็นประจำ
ข้อที่ 6 เด็กติดเกมส์จนรบกวนต่อชีวิตประจำวัน
ข้อที่ 7 เด็กเคยมีเพศสัมพันธ์
ข้อที่ 8 เด็กมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ใช้ถุงยางอนามัยบ่อยครั้ง
ข้อที่ 9 เด็กไม่เคยได้รับวัคซีนเลย (อายุมากกว่า 6 เดือนขึ้นไป)
ข้อที่ 10 เด็กไม่ได้เรียนหนังสือ (อายุ7 -18 ปี)
ข้อที่ 11 เด็กควบคุมพฤติกรรมและอารมณ์ของตัวเองไม่ได้เป็นประจำ
ข้อที่ 12 เด็กทำร้ายตนเอง/ผู้อื่น หรือทำร้ายสัตว์เป็นประจำ
ข้อที่ 13 เด็กถูกทำร้ายหรือถูกรังแกบ่อยครั้ง
ข้อที่ 14 ส่วน ใหญ่เด็กไม่มีความสุข
ข้อที่ 15 เด็กไม่มีผู้ดูแล หรือผู้ใหญ่ที่พึ่งพาได้
ข้อที่ 16 เด็กไม่ระวังอันตราย และพาตัวเองไปเสี่ยงอันตรายบ่อยครั้ง
ข้อที่ 17 เด็กแสดงอารมณ์และ/หรือ พฤติกรรมที่ไม่เหมาะสมกับเวลา บุคคล และสถานที่เป็นประจำ
ข้อที่ 18 เด็กไม่เห็นข้อดีของตนเองเลย
ข้อที่ 19 ส่วนใหญ่เด็กไม่มีปฏิสัมพันธ์กับคนอื่น
ข้อที่ 20 เด็กไม่มีการจดทะเบียนการเกิด
ข้อที่ 21 ผู้ดูแลมีอาการทางจิตที่รบกวนต่อการดูแลเด็กเช่น ไม่ดูแลตัวเอง หูแว่ว แยกตัว ก้าวร้าว หรือโรคทางจิต เภทที่ควบคุมอาการไม่ได้หรือ มีความบกพร่องทางสติปัญญา
ข้อที่ 22 ผู้ดูแลมีประวัติหรือในปัจจุบันใช้ความรุนแรงทางกายทางเพศ
ข้อที่ 23 ผู้ดูแลไม่สามารถควบคุมอารมณ์และ/หรือพฤติกรรมของตนเองได้
ข้อที่ 24 ผู้ดูแลใช้คําพูดประชดปรูะชัน เสียดสีหรือด่าทอ ที่หยาบคายรุนแรงเป็นประจำ
ข้อที่ 25 ผู้ดูแลมีปัญหาด้านการเงิน มีหนี้สิน จนไม่สามารถดูแลเด็กในชีวิตประจำวันได้
ข้อที่ 27 ผู้ดูแลทำงานผิดกฎหมาย
ข้อที่ 28 ผู้ดูแลเคยติดคุก
ข้อที่ 29 สมาชิกในครอบครัวใช้สารเสพติด หรือดื่มแอลกอฮอล์เป็นประจำ
ข้อที่ 30 มีการใช้ความรุนแรงในครอบครัว
ข้อที่ 31 ครอบครัวไม่มีที่อยู่มีที่อยู่ไม่เป็นหลักแหล่ง หรือที่อยู่ไม่ปลอดภัย
ข้อที่ 32 ครอบครัวมีภาวะวิกฤตโดยไม่มีที่พึ่งพา