แบบฟอร์มมาตรฐานแผนการดูแลล่วงหน้าสำหรับประเทศไทย
                                
                                
                                
                                
                                    ส่วนที่ 3 ผู้ตัดสินใจแทน
                                
                                
                                
                                ความหมาย
                                    ผู้ตัดสินใจแทน
                                    หมายถึง
                                        บุคคลที่ได้รับการมอบหมายจากผู้ป่วยให้ทำหน้าที่ตัดสินใจเลือกการรักษาที่เป็นไปตามความต้องการของผู้ป่วยขณะยังมีสติสัมปชัญญะ
                                        หมายรวมถึง ผู้แสดงเจตนาแทน หรือ
                                        บุคคลที่มีหน้าที่อธิบายความประสงค์ที่แท้จริงของผู้ทำหนังสือแสดงเจตนา
                                        โดยจะทำหน้าที่เมื่อผู้ป่วยหมดความสามารถในการตัดสินใจเเล้ว
                                    
                                
                                
                                
                                คำอธิบาย
                                    ผู้ทำแผนการดูแลล่วงหน้าควรเลือกบุคคลที่ไว้วางใจว่าเข้าใจความต้องการของตนเอง
                                        และสามารถตัดสินใจเรื่องการดูแลรักษาในอนาคตที่ตรงกับความต้องการได้มากที่สุด
                                        ในกรณีที่ไม่สามารถตัดสินใจได้ด้วยตนเองได้
                                    
                                
                                
                                
                                
                                    ข้าพเจ้าขอมอบหมายให้
                                
                                
                                
                                
                                
                                
                                
                                
                                
                                
                                    ที่อยู่ปัจจุบัน/ที่ติดต่อได้
                                    
                                    
                                    
                                    
                                    
                                    
                                    
                                    
                                        
                                        
                                        
                                        
                                        
                                            
                                        
                                        
                                     
                                    
                                    
                                    
                                        
                                        
                                        
                                        
                                        
                                            
                                        
                                        
                                     
                                    
                                    
                                    
                                        
                                        
                                        
                                        
                                        
                                            
                                        
                                        
                                     
                                    
                                    
                                    
                                    
                                 
                                
                                
                                
                                    เป็นผู้ตัดสินใจแทนและปรึกษาหารือกับบุคลากรด้านสุขภาพที่ดูแลรักษาข้าพเจ้า
                                    เมื่อเอกสารฉบับนี้ขาดความชัดเจน โดยยึดความต้องการของข้าพเจ้าเป็นสำคัญ
                                
                                
                                
                                
                                    ส่วนที่ 4 เมื่อวางแผนการดูแลล่วงหน้าเรียบร้อยแล้วจะต้องทำอย่างไรบ้าง
                                
                                
                                
                                
                                    1. ควรแจ้งแผนการดูแลล่วงหน้าแก่ครอบครัว บุคลากรด้านสุขภาพ และผู้ตัดสินใจแทน
                                    เพื่อให้ทราบ รับรู้ ยอมรับ และปฏิบัติตามความต้องการที่ระบุไว้ในแผนการดูแลล่วงหน้า
                                
                                
                                
                                
                                    2. ควรถ่ายสำเนาแผนการดูแลล่วงหน้า 2 ชุด
                                    เพื่อให้ครอบครัวหรือผู้ตัดสินใจแทนและบุคลากรด้านสุขภาพที่ให้การดูแลทราบข้อมูล
                                    ส่วนแผนการดูแลล่วงหน้าฉบับจริงให้เก็บไว้กับผู้ทำแผนการดูแลล่วงหน้าเมื่อมีเหตุการณ์ด้านสุขภาพเปลี่ยนแปลง
                                    ควรปรับปรุงแผนการดูแลล่วงหน้าให้เหมาะสมกับสถานการณ์ที่เปลี่ยนแปลงไป
                                    และทำสำเนาแผนการดูแลล่วงหน้าที่เปลี่ยนแปลงนี้เพื่อแจ้งแก่ญาติ
                                    ผู้ตัดสินใจแทนและบุคลากรด้านสุขภาพที่มีแผนการดูแลล่วงหน้าฉบับเดิมด้วย
                                
                                
                                
                                
                                    3.
                                    ยินยอมให้สถานพยาบาลจัดเก็บข้อมูลแผนการดูแลล่วงหน้าในระบบฐานข้อมูลเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ของสถานพยาบาล
                                    ยินยอมให้ผู้ประกอบวิชาชีพด้านสุขภาพเข้าถึงและเปิดเผยข้อมูลสุขภาพผ่านระบบอิเล็กทรอนิกส์เพื่อประโยชน์ในการรักษาพยาบาล
                                    และยินยอมให้ส่งต่อข้อมูลแผนการดูแลล่วงหน้าให้สถานพยาบาลอื่นเพื่อประโยชน์ในการรักษาที่ต่อเนื่อง
                                
                                
                                
                                
                                    4. หากต้องการข้อมูลเกี่ยวกับแผนการดูแลล่วงหน้าเพิ่มเติม
                                    สามารถขอข้อมูลเพิ่มเติมได้ที่สถานพยาบาลที่ท่านใช้บริการอยู่