ลำดับ | รหัสสถานบริการ | วันที่รับ CASE | HN | เลขสค (SN) | ชื่อ-นามสกุล | เลขบัตรประชาชน | วัน/เดือน/ปี เกิด | อายุ | สัญชาติ | เชื้อชาติ | ศาสนา | สถานภาพสมรส | การศึกษา | สิทธิการักษา | อาชีพ | เบอร์โทร ติดต่อ | บ้านเลขที่ | ตำบล | อำเภอ | จังหวัด | รหัสไปรษณีย์ | ชื่อ-นามสกุล ผู้ให้ข้อมูล | เกี่ยวข้องเป็น | เบอร์โทรผู้ให้ข้อมูล | บ้านเลขที่ | ตำบล | อำเภอ | จังหวัด | รหัสไปรษณีย์ | รายได้เฉลี่ยต่อเดือน | แหล่งที่มาของรายได้ | การมีหนี้สิน | การรับเรื่อง | ประเภทผู้ป่วย | กลุ่มเป้าหมาย/ประเภทผู้ใช้บริการ | ปัญหาทีส่งมารับบริการ | สภาพปัญหาที่พบและบันทึกเพิ่มเติม | การวางแผนการช่วยเหลือ ระยะสั้น/ระยะยาว | การประเมินความเสี่ยงของผู้ใช้บริการ : 4 อันดับแรก | การใช้แหล่งสนับสนุนทางสังคมของผู้ใช้บริการ / ครอบครัว | การช่วยเหลือตามสภาพปัญหาและความต้องการของผู้ใช้บริการ | การติดตามและประเมินผล | ยุติการให้บริการ เพราะ | ต้นทุนการให้บริการ | มีการประเมินครอบครัว หรือไม่ | ผู้ประเมิน/นักสังคมสงเคราะห์ |
---|
ลำดับ | รหัสICF | Social Problem list | ระดับความรุนแรง | ||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 8 | 9 |
ลำดับ | ระดับความรุนแรงแยกกลุ่มสี | ระดับคะแนน | ระดับความรุนแรงปัญหา | รวม 17 ข้อ คะแนน | จำนวน | OPD | IPD | ผู้ป่วยคลินิคพิเศษ | ชุมชน |
---|